Бронхиолит – диффузное воспаление бронхиол преимущественно вирусной этиологии, возникающее у детей до года и приводящее к бронхообструкции. Поражение дистальных отделов бронхиального дерева приводит к нарушению воздухопроведения и газообмена. Воспаление бронхиол занимает одно из ведущих мест среди различных заболеваний нижних дыхательных путей, сопровождающихся их непроходимостью и нарушающих работу всей дыхательной системы.
Бронхиолы являются дистальным отделом респираторного тракта и представляют собой бронхи мелкого калибра. Они не имеют в своей структуре хряща и желез и бывают двух видов: терминальные и респираторные. Первые содержат гладкие мышечные волокна, а вторые состоят из эпителиоцитов и альвеолоцитов. Подобное строение позволяет бронхиолам полноценно реализовывать свои основные функции – распределение потока воздуха, восстановление и очистка органов дыхания, выведение слизи, производство сурфактанта. В практической медицине воспаление бронхиол, приводящее к сужению их просвета и нарушающее функцию проведения воздуха, называется облитерирующий бронхиолит.
Облитерация конечных отрезков бронхиального дерева имеет тяжелое течение, особенно у недоношенных детей и лиц с врожденными аномалиями легких и пороками сердца. Заболеванию подвержены дети в возрасте до года. Это обусловлено менее разветвленными и не такими длинными дыхательными путями, как у взрослых, а также несовершенной иммунной защитой. Микробы в детском организме быстрее попадают в конечный отдел бронхов, где начинает стремительно развиваться воспалительный процесс. Мальчики болеют несколько чаще девочек. У взрослых патология возникает очень редко. Для нее характерна сезонность – подъем заболеваемости с ноября по апрель.
Воспаление бронхиол приводит к их спазму, отеку слизистой оболочки и образованию густой и вязкой мокроты, которая плохо выходится наружу и скапливается, закупоривая бронхиолы и нарушая их проходимость. Подобные процессы еще больше усиливают спазм. Из-за неполного выдоха в крови возникает дефицит кислорода, который постепенно возрастает. Возникает гипоксия жизненно важных органов сердца, мозга и других.
Бронхиолит протекает по типу банальной простуды, к симптомам которой постепенно присоединяются признаки бронхообструкции: диспноэ, спазматический кашель, учащенное и шумное дыхание, крепитирующие, дистанционные хрипы, акроцианоз, быстрая утомляемость. Симптомы патологии возникают остро или нарастают постепенно. Существуют различные формы бронхиолита, отличающиеся этиологией и гистоморфологией. Но все они имеют сходную клиническую картину и плохо поддаются лечению кортикостероидами.
Диагностика основывается на результатах рентгенографического или томографического исследования органов грудной клетки, функциональных тестов и гистологического анализа легочной ткани. Лечение патологии противовирусное, противовоспалительное, дезинтоксикационное и симптоматическое. Больным проводят гормональную терапию, назначают муколитические и антиоксидантные средства, антибиотики. Когда лечение опаздывает или оказывается неэффективным, болезнь прогрессирует, бронхиолы суживаются, соединительнотканные волокна разрастаются и закупоривают легочные сосуды. Эти патологические изменения приводят к развитию легочной и сердечной недостаточности.
Бронхиолит актуальная проблема педиатров и пульмонологов, обусловленная широкой распространенностью недуга и высокой частотой госпитализации больных. Лечение патологии требует серьезного и разнопланового подхода. В противном случае тяжелые осложнения могут привести к ранней инвалидности и летальному исходу.
Этиология и патогенез
Бронхиолит — полиэтиологическое заболевание. Самой частой причиной болезни является инфекция, преимущественно вирусная. Возбудителями патологии в 80% случаев у грудничков и детей раннего возраста являются аденовирусы, короновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы. Дошкольники и школьники страдают бронхиолитом, вызванным микоплазмами, хламидиями, легионеллами, клебсиелла, цитомегаловирусом, герпес-вирусом.
Причинами бронхиолита помимо инфекции являются:
- Аутоиммунные болезни — ревматизм, коллагенозы, волчанка, васкулиты,
- Трахеобронхит, ларингит, синусит,
- Осложнения медикаментозной терапии — химиотерапии или антибиотикотерапии,
- Вдыхание ядовитых и токсических веществ – газов, пыли, никотина, кокаина,
- Аллергический альвеолит,
- Аспирационная пневмония,
- Воспаление ЖКТ — НЯК, болезнь Крона,
- Злокачественный гистиоцитоз,
- Лимфома.
Существует также идиопатический бронхиолит, который развивается без видимой причины.
Группу риска по заболеваемости бронхиолитом составляют:
- Дети, особенно 1-2 года жизни,
- Лица с ослабленным иммунитетом,
- Больные после трансплантационных операций,
- Пожилые люди,
- Курильщики со стажем,
- Люди, работающие в условиях загазованного и запыленного воздуха.
Факторы, способствующие развитию воспаления бронхиол:
- Хронические заболевания органов дыхания,
- Врожденные аномалии нижних отделов респираторного тракта,
- Нарушения гемодинамики и сердечно-сосудистые расстройства,
- Иммунодефицит,
- Низкий уровень жизни,
- Курение при беременности и пассивное курение,
- Патология нервно-мышечной системы,
- Наследственная предрасположенность.
Патогенез бронхиолита состоит из следующих последовательных изменений:
- Воспалительная инфильтрация и клеточная пролиферация слизистой бронхиол,
- Отек слизистой оболочки,
- Сужение бронхиол и утолщение их стенок,
- Гиперпродукция слизи,
- Заполнение просвета бронхиол слизистым секретом,
- Нарушение их проходимости,
- Сгущение слизи,
- Деструкция эпителиального покрова,
- Разрастание соединительной ткани,
- Бронхообструкция,
- Затрудненный выдох,
- Гипервоздушность легких,
- Эмфизематозные изменения,
- Полная обтурация бронхиол,
- Развитие ателектазов,
- Изменение нормальной структуры дистальных отделов бронхиального дерева,
- Нарушение вентиляции легких,
- Недостаток кислорода и избыток углекислоты в крови,
- Стойкая дисфункция органов дыхания.
Клинические проявления острого бронхиолита при благоприятном течении исчезают самостоятельно через трое-четверо суток. Болезнь регрессирует. При этом признаки обструкции могут сохраняться еще 2-3 недели.
При прогрессировании патологии возникают необратимые изменения в бронхиолах. Они концентрически сужаются, их просвет закупоривается рубцовой тканью, развиваются бронхоэктазы, секрет застаивается, образуются слизистые пробки. Снижение местного кровотока повышает давление в системе легочных артерий. Легочная гипертензия увеличивает нагрузку на сердце, что приводит к гипертрофии миокарда правого желудочка.
Исходом тяжелых форм патологии является:
- Замещение паренхимы легких нефункционирующей соединительной тканью,
- Развитие прогрессирующей легочной дистрофии,
- Стойкое нарушение функций бронхов и легких.
Симптоматика
Первые признаки бронхиолита неспецифичны. Они напоминают симптомы банальной простуды — стойкий субфебрилитет, беспокойство больного, отказ от еды, насморк, заложенность носа, слабость, головная боль. Спустя несколько дней присоединяется мучительный кашель, одышка на выдохе, свистящие хрипы. Температура может достигать 39-40°С. Это указывает на присоединение вторичной бактериальной инфекции. Нередко возникает першение и боль в горле, слезотечение, отек век, инъекция склер.
Признаки обструкции бронхиол являются патогномоничными для заболевания. К ним относятся:
- Учащенное и поверхностное дыхание,
- Одышка в покое,
- Обильные сухие или мелкопузырчатые хрипы, напоминающие свист,
- Изнуряющий, надсадный кашель с небольшим количеством вязкой трудноотделяемой мокроты,
- Тахикардия,
- Саднящие боли в груди,
- Вздутие грудной клетки,
- Втяжение межреберных промежутков,
- Акроцианоз,
- Одутловатость лица,
- Апноэ во сне,
- Гепатоспленомегалия,
- Рвота,
- Утолщение фаланг пальцев.
Вынужденное положение больного – грудная клетка фиксирована в позиции вдоха с поднятым плечевым поясом.
Для хронического бронхиолита характерно скачкообразное течение, когда периоды относительного благополучия сменяются обострением болезни. Не смотря на длительную ремиссию, полного разрешения патологии не происходит.
У детей первых лет жизни описанная выше симптоматика развивается стремительно. Обычно полная клиническая картина бронхиолита формируется за пару дней. Малыши становятся слабыми, часто капризничают, плохо спят, отказываются от еды, не играют, а много лежат. Свистящие хрипы и шумное дыхание слышны на расстоянии. За счет гипервоздушности легочной ткани происходит расширение и выпячивание межреберных промежутков, возникает одышка на выдохе, кашель становится мучительным и приступообразным. Груднички очень тяжело переносят данный недуг. Клинические признаки у детей очень динамичны: они характеризуются быстрой сменой.
Диагностические мероприятия
Диагностика бронхиолита начинается с осмотра и опроса больного. Чтобы правильно поставить диагноз, необходимо выяснить все предшествующие заболевания, изучить клинические проявления, провести физикальное обследование. При аускультации определяются множественные мелкопузырчатые свистящие хрипы, крепитация, удлиненный выдох, при перкуссии звук с коробочным оттенком.
-
рентген ребенка: типичный двусторонний перихилярный бронхиолит
Рентгенография легких — гиперпневматизация, скопление жидкости в перибронхиальной ткани, разрастание фиброзных волокон в крупных бронхах, четкое изображение сосудов по всей поверхности легких, спадение одних участков легкого и вздутие других, расширение и усиление корней, ограничение подвижности диафрагмы.
- Компьютерная томография является ведущим и очень ценным методом диагностики бронхиолита, позволяющим определить вид поражения, распространенность, степень нарушения вентиляции и динамику процесса. Томографические признаки патологии: сужение бронхиол, их деформация, наличие содержимого в просвете, разрастание грануляционной ткани внутри бронхиол, утолщение их наружной оболочки. Участки легочной ткани возле пораженных бронхиол теряют воздушность, спадаются и организуются.
- Дополнительно проводится пульсоксиметрия и определение газового состава крови. У больных обнаруживают признаки бронхообструкции, повышенная воздушность легких из-за затрудненного выдоха, снижение количества газов, диффундирующих между альвеолами и легочными капиллярами, недостаток кислорода в крови и избыток углекислоты.
- ЭКГ и ЭхоКГ — дополнительные методы, выявляющие признаки легочной гипертензии.
- Спирометрия позволяет обнаружить стойкую бронхообструкцию.
- Пневмотахометрия — нарушение функций легких.
- Лабораторная диагностика заключается в постановке иммуноферментного анализа или реакции иммунофлюоресценции с целью обнаружения возбудителя в мазке из носоглотки. ПЦР позволяет определить генетический материал микроба в исследуемом образце.
Бронхиолит диагностируют обычно на поздних стадиях, когда в бронхиолах уже сформировались грубые фиброзные изменения. В таких случаях прогноз считается неблагоприятным. Ранняя диагностика и «агрессивная» терапия позволяют добиться регресса воспаления и купирования заболевания.
Лечебный процесс
Бронхиолит — тяжелый недуг, с трудом поддающийся лечению. Детей госпитализируют в стационар в отделение пульмонологии. В запущенных случаях при выраженной обструкции и тяжелом состоянии пациента проводят интенсивную терапию в реанимационных условиях. Взрослых лечат амбулаторно.
Лечение патологии комплексное, учитывающее индивидуальные особенности пациента. Основная цель лечебных мероприятий борьба с прогрессированием дыхательной недостаточности, восстановление дыхательной функции легких, устранение симптомов воспаления, предупреждение осложнений. Для этого больным назначают оксигенотерапию с использованием кислородной маски или палатки. Тяжелобольных пациентов подключают к аппарату ИВЛ.
Дегидратацию проводят с целью восполнения потерь жидкости и коррекции КОС крови. Больным назначают частое и дробное питье, проводят инфузионную терапию. Слизь удаляют из дыхательных путей электрическим аспиратором или электроотсосом. Физиотерапевтические процедуры при бронхиолите: массаж грудной клетки, ингаляции с гипертоническим раствором.
Медикаментозное лечение бронхиолита:
Бронходилятаторы – Эуфиллин», «Сальбутамол», «Беротек»,- Противовирусные препараты – Валтрекс», «Рибавирин, Ацикловир»,
- Антибиотики при присоединении вторичной бактериальной инфекции — препараты из группы цефалоспоринов «Цефазолин», «Цефтриаксон», макролидов «Азитромицин», «Эритромицин», фторхинолонов «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин»,
- НПВС «Ибупрофен», «Индометацин», «Нурофен»,
- Отхаркивающие лекарства – АЦЦ», «Амброксол, Бромгексин,
- Аналептические средства – Кордиамин», Камфора,
- Муколитики «Флуимуцил», «Мукалтин»,
- Противокашлевые средства – Синекод», «Омнитус», «Кодеин»,
- Мочегонные средства «Фуросемид», «Спиронолактон», «Гипотиазид»,
- Глюкокортикоиды для снятия бронхообструкции «Преднизолон», «Дексаметазон»,
- Иммунодепрессанты «Циклофосфан», «Метатрексат»,
- Антиоксиданты «Коэнзим Q10», «Актовегин», «Рибоксин»,
- Витаминно-минеральные комплексы.
Комплексное медикаментозное воздействие локализует воспалительный процесс, устраняет клинические проявления болезни, нормализует дыхание, улучшает работу бронхолегочного аппарата, уничтожает инфекцию, укрепляет общее состояние организма, ускоряет регенерацию поврежденных тканей, снижает риск развития тяжелых осложнений. Адекватная и своевременная терапия позволяет жить полноценной жизнью, дышать полной грудью и навсегда забыть о недуге.
Если в бронхиолах уже сформировались необратимые изменения, консервативная терапия не даст ожидаемого эффекта. Возможности лечебных манипуляций сильно ограничены трудностями ранней диагностики и быстрым прогрессированием патологии. С помощью общетерапевтических мероприятий возможно лишь приостановить дальнейшее распространение воспаления и стабилизировать состояние больных.
Прогнозирование и профилактические мероприятия
Бронхиолит часто заканчивается самостоятельно: через 3-5 дней уходят признаки острого воспаления, а через 2-3 недели исчезают симптомы обструкции. Очень редко остается затяжной кашель. У лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями часто развиваются тяжелые осложнения: легочно-сердечная недостаточность, бактериальное воспаление легких, легочная гипертензия, бронхоэктазы, ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема легких.
Если облитерирующий бронхиолит прогрессирует быстро и не поддается проводимой терапии, прогноз становится неблагоприятным. В тяжелых случаях восстановить нормальное функционирование дыхательной системы не в состоянии даже адекватная и своевременная медикаментозная терапия.
Мероприятия, предупреждающие развитие бронхиолита:
- Своевременное лечение воспалительных заболеваний органов дыхания, особенно бронхитов,
- Укрепление иммунитета и повышение реактивности организма,
- Исключение контактов с инфекционными больными,
- Защита организма от ядовитым парообразных веществ и различных токсических газов,
- Отказ от курения,
- Прием витаминов.
Бронхиолит тяжелое заболевание, после которого эпизоды бронхообструкции сопутствуют каждой ОРВИ, а функция внешнего дыхания полностью не восстанавливается. Современные медики называют это заболевание бомбой замедленного действия. И это действительно так. Длительный воспалительный процесс в бронхах и легких приводит к обструкции и склеротическому поражению бронхиол. Полная или частичная непроходимость нижних отделов респираторного тракта — причина нарушения дыхания и гипоксии внутренних органов, проявляющейся соответствующими ей симптомами. Прогрессирующее кислородное голодание клеток и тканей сопровождается нарастающими признаками легочно-сердечной недостаточности. Тяжелая форма бронхиолита часто заканчивается летальным исходом.