Лейшманиоз — инфекционное заболевание, развивающееся при внедрении в организм человека одноклеточных патогенных паразитов. Распространение возбудителя инфекции осуществляется живыми переносчиками – самками москитов. Лейшманиоз бывает висцеральным, протекающим с поражением жизненно важных органов, кожным с образованием и трансформацией папул в очаги изъязвления, кожно-слизистым или носоглоточным с воспалением верхних дыхательных путей.
- Висцеральная форма инфекции имеет неблагоприятный прогноз и часто заканчивается летальным исходом. У больных на фоне тяжелого лихорадочного состояния, гепатоспленомегалии и анемии возникают симптомы полиорганной дисфункции.
- Кожный лейшманиоз распространен несколько чаще. На коже инфицированного человека образуются глубокие язвы, которые рубцуются и оставляют после себя грубые шрамы.
- Кожно-слизистая форма характеризуется частичным или полным разрушением кожи и слизистых оболочек носа, рта и горла. Больные становятся инвалидами на всю жизнь.
Случаи инфицирования лейшманиозом регистрируются преимущественно в азиатских, латиноамериканских и африканских странах с тропическим и субтропическим климатом. На распространенность патологии большое влияние оказывают социально-экологические факторы. Болезнь связана с бедностью, нерациональным питанием, миграционными процессами, плохими бытовыми условиями, слабым иммунитетом, обезлесением, строительством дамб и ирригационных систем, урбанизацией. Примерно третья часть населения планеты постоянно проживает в эндемичных по лейшманиозу районах. Эти лица находятся в группе риска и заражаются чаще всего. В настоящее время у местных жителей увеличилось количество микст-инфекций — ВИЧ, туберкулеза и висцерального лейшманиоза. В России диагностируются единичные случаи болезни, связанные с завозом паразитов из развивающихся стран.
Диагностика протозойной инфекции заключается в проведении паразитологических и серологических исследований. Лейшмании обнаруживают в крови, отделяемом язв и биоптате внутренних органов больного. Для лечения заболевания применяются препараты пятивалентной сурьмы. ВОЗ выступила с инициативой ликвидировать лейшманиоз в 2020 году. Это заболевание является актуальной проблемой современного общественного здравоохранения.
Этиология
Лейшмания — возбудитель инфекции, который был открыт в 1898 году врачом из Ташкента Боровским. Это внутриклеточный паразит, обитающий в структурных элементах ретикулоэндотелиальной системы. Его жизненный цикл состоит из двух стадий — жгутиковой и безжгутиковой. В организме насекомых он имеет жгутики. В кишечнике москита в течение нескольких часов тело патогена удлиняется, и вырастает жгут. Попав в тело человека или грызуна паразиты переходят в безжгутиковую форму. Лейшмании устойчивы к антибиотикам и чувствительны к препаратам сурьмы.
Leishmania в безжгутиковой форме представляет собой округлую или овальную клетку, имеющую крупное ядро, вакуолизированную цитоплазму, трехслойную мембрану, кинетопласт, ризопласт и прочие органеллы, обеспечивающие движение. При появлении жгута свойства микробов изменяются: они приобретают форму веретена и становятся подвижными. После размножения в организме москита паразиты продвигаются вперед, скапливаются сначала в преджелудке, а затем в глотке. Через 7-10 дней после заражения насекомое способно передавать возбудителя при кровососании.
- Безжгутиковые формы лейшманий растут в культуре клеток при 37°, а патогены с жгутиками на бесклеточных средах при 22—25°. Микробы погибают при t° 40° через 15 — 30 мин. Для культивирования в лабораторных условиях используют среды с кровяным агаром, хлористым натрием, глюкозой, дрожжевым экстрактом, альбумином. С помощью электронной микроскопии определяют морфологические и тинкториальные свойства паразита. Лейшмании биохимически неактивны. Их патогенные свойства до конца не изучены.
- Кроме стандартного микробиологического исследования для выделения паразитов применяют биологическую пробу внутрибрюшинное заражение хомяков или белых мышей материалом от больного. Для идентификации полученной культуры необходимо знать особенности процесса, протекающего в организме экспериментальных животных.
- Серологические методы – исследование крови больного с целью выявления антигенов лейшманий или определения уровня антител. Для этого ставят реакцию гемагглютинации, иммунодиффузии в геле, иммуноферментный анализ.
Эпидемиология
Лейшмании постоянно циркулируют в природе среди определенных видов млекопитающих животных. Они существуют в различных биогеоценозах и распространяются членистоногими переносчиками. Для развития заболевание необходимы определенные условия и наличие трофических связей. Основными звеньями инфекционного процесса являются: источник, переносчик, восприимчивый организм.
Резервуаром инфекции является теплокровный организм — различные животные и человек. В дикой природе лейшманиозом чаще болеют грызуны, некоторые мелкие хищники, обезьяны. Крысы, мыши, собаки, лисы и люди, инфицированные лейшманиями, имеют на теле глубокие раны. Москиты получают возбудителя с отделяемым кожных язв или с кровью. Они становятся опасными для окружающих с пятого дня попадания паразита в желудок и остаются контагиозными всю жизнь.
Инфекция распространяется трансмиссивным путем через укусы насекомых. Москиты-переносчики обитают в лесах, на болотах, в подвалах и погребах, на свалках. Они плодятся в норах, пещерах, птичьих гнездах, термитниках – там, где климат влажный и теплый. Попав в такой природный очаг, человек рискует заболеть лейшманиозом. Членистоногие максимально активны на закате солнца.
Когда самка москита сосет кровь инфицированного животного или человека, она заражается. Насекомое заглатывает безжгутиковую лейшманию.- В органах пищеварения москита паразиты быстро размножаются, приобретают жгутики и скапливаются в хоботке.
- При укусе здорового человека или особи самка срыгивает содержимое пищеварительного тракта в ранку и заражает его.
- В организме позвоночных микробы теряют жгутик, интенсивно размножаются и оказывают свое патогенное воздействие.
Другие способы распространения инфекции встречаются крайне редко. Известны единичные случаи передачи возбудителя от донора реципиенту гемотрансфузионным путем. Заражение животных возможно при поедании инфицированного мяса.
Человек высоко восприимчив к лейшманиозу. После перенесенной кожной формы формируется устойчивый иммунитет на всю жизнь. При поражении внутренних органов возможно повторное заражение. Группу риска составляют ВИЧ-инфицированные лица, больные после химиотерапии, дети первых лет жизни, туристы или мигранты, прибывшие в эндемичные регионы.
Факторы, способствующие развитию инфекционного процесса:
- Социальные — нищета, плохие бытовые условия, антисанитария, скученность населения, отсутствие канализации,
- Алиментарные — недостаток в рационе белков, минералов, витаминов,
- Миграционные передвижение людей в эндемичные по лейшманиозу регионы,
- Урбанизационные — вырубка лесов и использование очищенной территории для строительства домов,
- Природные — обильные осадки и высокая влажность воздуха.
Для лейшманиоза характерна осенне-летняя сезонность. Инфекция чаще протекает спорадически вначале возникают единичные случаи болезни, затем число больных нарастает. Были зафиксированы небольшие эпидемические вспышки.
Патогенез
Патогенетические звенья кожного лейшманиоза:
- Укус москита,
- Проникновение паразита в кожный покров,
- Фформирование в месте внедрения лейшманиозной гранулемы, состоящей из ретикулоэндотелиальных клеток,
- Увеличение бугорка до 8-12 мм с отеком кожи и зоной инфильтрации вокруг,
- Его рассасывание или прогрессирование в язву,
- Проникновение лейшманий в системный кровоток и лимфу,
- Фагоцитоз паразитов полиморфоядерными нейтрофилами,
- Апоптоз нейтрофилов и проникновение лейшманий в макрофаги,
- Образование внутри клеток «паразитифорных вакуолей»,
- Потеря жгутиков в макрофагах,
- Активное размножение паразитов бинарным делением,
- Разрыв клеток-макрофагов,
- Поражение регионарных лимфоузлов,
- Образование лейшманиом вдоль лимфатических сосудов,
- Распад специфических язв с образованием некротических масс.
При висцеральном лейшманиозе гранулема рассасывается, и язва не образуются. Возбудитель инфекции рассеивается по всему организму и проникает в паренхиматозные органы. В крайне редких случаях поражается стенка кишечника и надпочечники. Кожно-слизистые формы сопровождаются воспалением и деструкцией слизистой оболочки ротоглотки, носоглотки, гортаноглотки. Органы дыхания деформируются, в них появляются полипы.
У лиц с полноценной работой иммунной системы заболевание протекает бессимптомно или латентно, с маловыраженными клиническими проявлениями. При иммунодефиците и снижении общей резистентности организма лейшманиоз быстро прогрессирует. У больных возникают симптомы тяжелой интоксикации — лихорадка, озноб, ломота и сильная слабость.
- При поражении печени гепатоциты замещаются соединительнотканными волокнами, функция органа нарушается.
- В селезенке развиваются атрофические процессы с очагами ишемии и некроза.
- Результатом внедрения паразитов в костный мозг является подавление гемопоэза и анемия.
Симптоматика
Висцеральный лейшманиоз отличается длительной инкубацией — от 20 дней до месяца или даже года. Этот период характеризуется появлением в месте внедрения инфекционного агента папулы, покрытой чешуйкой.
Острая форма патологии протекает бурно и быстро прогрессирует. Ее начальными признаками являются:
-
мальчик с висцеральной формой лейшманиоза
Вялость, бессилие, снижение работоспособности,
- Отказ от еды,
- Адинамия,
- Бледность кожи,
- Спленомегалия,
- Субфебрильная температура.
В разгар болезни появляется волнообразная лихорадка, сохраняющаяся в течение нескольких дней. Подъемы температуры до высоких цифр сменяются ее падениями до субфебрилитета. У больных отмечается региональный лимфаденит и гепатоспленомегалия. Увеличенные органы резко болезненны. При лейшманиозе снижается иммунная защита, присоединяется бактериальная инфекция, развиваются гнойно-воспалительные процессы в легких, почках, мозговых оболочках.
По мере развития паразитоза общее состояние больных ухудшается, появляются признаки кахексии, анемии и геморрагического синдрома. При отсутствии своевременной терапии:
- На слизистой оболочке рта и носоглотки появляются очаги некроза,
- Границы сердца смещаются вправо, возникает тахикардия, сердечные тоны приглушаются, формируется сердечная недостаточность.
- Снижается артериальное давление,
- Появляется отечный синдром отеки нижних конечностей обусловлены нарастающим лимфостазом,
- Развивается анемия, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения,
- Возникает геморрагический диатез с кровотечениями и кровоизлияниями,
- Снижается потенция у мужчин, нарушается репродуктивная функция у женщин.
Терминальный период сопровождается мышечной гипотонией, истончением «фарфоровой» кожи, резким похуданием и истощением.
Для хронического лейшманиоза характерно латентное течение. На коже больных появляются специфические образования — лейшманоиды, имеющие вид мелких папиллом, узлов, пятен или гипопигментированных участков. Данные элементы содержат возбудителя инфекции. Они могут сохраняться на кожном покрове годами.
Кожный лейшманиоз начинается с появления на коже папулы розового цвета, размер которой редко превышает 2-3 см. Она трансформируется в не болезненный фурункул с некротическим очагом в центре. На месте гнойника формируется язва с неровными, высокими краями, воспаленным валиком вокруг, массивным геморрагическим содержимым с гнойными включениями.
проявления кожного лейшманиоза
Кроме первичной лейшманиомы на коже появляются мелкие и многочисленные бугорки, которые со временем изъязвляются и объединяются в обширную язвенную поверхность. Спустя 2-3 месяца инфильтрат рассасывается, язва очищается от гноя и некротических масс, разрастается свежая грануляционная ткань. Она заполняет дно язвы, начинается процесс рубцевания, на коже возникает пигментация. Язвенные дефекты медленно закрываются, оставляя после себя грубые шрамы. У больных увеличиваются лимфоузлы, развивается лимфангит.
Диагностический процесс
Чтобы поставить диагноз лейшманиоз, необходимо выслушать и осмотреть больного, собрать эпидемиологический анамнез, провести физикальные и лабораторные методы исследования.
- Гемограмма — эритропения, нейтропения, анэозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения, подъем СОЭ.
- БАК гипергаммаглобулинемия.
- Микробиологическое исследование отделяемого язв и посев крови на стерильность.
- Биопсия внутренних органов с целью выделения возбудителя патологии.
- Микроскопия нативного мазка и окрашенного по Романовскому-Гимзе.
- Биопробы на лабораторных животных – заражение хомяков или белых мышей материалом от больного.
- Серологические реакции — связывания комплемента, агглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ.
- Аллергопробы — кожный тест Монтенегро с лейшманином.
- ПЦР-диагностика — экспресс-метод, обнаруживающий генетический материал лейшмании в испытуемом образце.
Инструментальные исследования назначаются по показаниям. Больным проводят ЭКГ, УЗИ, рентгенографию или томографию внутренних органов.
Специалисты ставят окончательный диагноз, если у пациента:
- На протяжении длительного временного интервала температура тела волнообразно поднимается и падает,
- Возникает лимфаденит, гепатоспленомегалия, признаки анемии, похудание,
- В крови наблюдаются соответствующие изменения,
- Имеется положительный результат ИФА, ПЦР и микроскопии биоматериала.
Лечебный процесс
Лечение лейшманиоза зависит от формы патологии и тяжести процесса, вторичного бактериального инфицирования, общего состояния больного, наличия осложнений. В настоящее время разработаны эффективные и безопасные медикаменты для ликвидации инфекции.
Этиотропная терапия висцерального лейшманиоза применение препаратов пятивалентной сурьмы: Солюсурьмина, Глюкантима, Неостибазона. Их вводят внутривенно с постепенным нарастанием дозировки. Действие лекарства основано на подавлении энергообмена у безжгутиковой формы паразитов нарушаются процессы окисления глюкозы, что препятствует образованию АТФ. Этот препарат прекращает деление лейшманий и останавливает дальнейшее развитие образовавшихся паразитов. Пятивалентная сурьма практически нетоксична. Для лечения людей применяют высокие концентрации лекарственного средства.- При отсутствии ожидаемого эффекта лечение дополняют «Амфотерицином. Некоторые аминогликозиды оказывают противопротозойное действие. Осложненные формы требуют проведения антибиотикотерапии «Эритромицином», Тетрациклином», сульфаниламидными препаратами.
- Папулы обрабатывают Мономицином или Уротропином. В лейшманиомы вводят препараты сурьмы, кортикостероиды, Мепакрин. При наличии язв назначают внутримышечные инъекции «Мирамистина». На них накладывают повязки с мазью Вишневского, «Риванолом, «Фурацилином, «Акрихином». Лазерная терапия ускоряет процесс рубцевания язвенных дефектов.
- Иммуномодулирующим действием обладает человеческий рекомбинантный гамма-интерферон. Его назначают вместе с иммунотропными лекарствами, активизирующими функции Т-лимфоцитов. «Тактивин, Тималин», «Глутоксим» повышают синтез интерферона и усиливают дифференцировку клеток Т-ряда.
При необходимости удаляют селезенку, папулы обрабатывают жидким азотом или иссекают диатермокоагулятором.
Прогноз и профилактика
Своевременно и адекватно оказанная медицинская помощью делает прогноз патологии благоприятным. В тяжелых случаях у лиц с иммунодефицитом болезнь стремительно прогрессирует, развиваются тяжелые осложнения цирроз печени, спленомегалия, воспаление гломерулярного аппарата почек, анемия, истощение, отек брюшной полости, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, обильные кровотечения. Вторичное бактериальное, вирусное или протозойное инфицирование приводит к развитию воспаления легких, септических состояний, туберкулезного поражения внутренних органов, малярии. Кожно-слизистая форма осложняется язвенным стоматитом, гингивитом, отеком гортани, энтероколитом. Рубцы на коже оставляют косметические дефекты и уродуют больных.
Общие мероприятия, позволяющие предупредить заражение лейшманиозом:
- Благоустройство жилых массивов,
- Уничтожение москитов на свалках, в подвалах и прочих местах их выплода,
- Дезинсекционные мероприятия в домах и на производстве,
- Использование средств защиты от укусов кровососущих членистоногих,
- Распыление инсектицидов, установка противомоскитных сеток,
- Истребление грызунов, дератизация в населенных пунктах,
- Раннее выявление и изоляция больных,
- Карантинные мероприятия в очаге,
- Химиопрофилактика в коллективе,
- Мониторинг уровня заболеваемости,
- Эпидемиологический надзор за болезнью с целью недопущения эпидемических вспышек,
- Диспансерное наблюдение за реконвалесцентом в течение года,
- Санитарное просвещение населения, проживающего в местах с высоким риском заражения.
Специфическая иммунопрофилактика производится лицам, планирующим посетить эпидемически опасные районы, а также местному непривитому населению. За полгода до поездки вводят живую вакцину, содержащую культуру L. Major. У вакцинированных лиц формируется пожизненный стойкий иммунитет.
Лейшманиоз — опасное инфекционное заболевание, возбудителем которого является внутриклеточный паразит. Ранняя диагностика, эффективное и своевременное лечение способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть.