Левосторонняя пневмония: развитие, симптоматика, диагностика, терапия

Пневмония представляет собой тяжелый инфекционно-воспалительный процесс у ребенка или у взрослого, при котором в воспаление обязательно вовлекается дыхательная часть легкого — альвеолы. Скопление микроорганизмов, воспалительного экссудата, фрагментов разрушенных клеток в пораженной части легкого способствует сильной интоксикации и предполагает высокий риск осложнений.

Левосторонняя пневмония локализуется в левом легком. Она имеет те же механизмы развития, факторы риска, провоцирующие агенты, что и пневмония в правом легком, может быть очаговой, долевой, полисегментарной, бактериальной или вирусной и т. д. Поражение паренхимы левого легкого чревато серьезными осложнениями, поэтому требует своевременной диагностики и адекватной терапии.

Левое легкое состоит из двух долей, оно меньше правого, а левый главный бронх имеет более узкий по сравнению с правым просвет и отходит от трахеи под меньшим углом, поэтому левосторонняя пневмония встречается несколько реже, нежели правосторонняя. Кроме того, в отличие от правостороннего воспаления, главная причина которого — попадание инфекции по дыхательным путям, в случае левосторонней пневмонии нередко реализуются другие пути заноса инфекции в легкое — с кровью или лимфой из других источников инфекции, находящихся вне легких.

Диагностика и эффективная терапия пневмонии остаются актуальной проблемой даже несмотря на применение новых антибактериальных препаратов, так как частота осложнений и смертность от патологии продолжают оставаться довольно высокими. По статистике, следующая причина смерти людей после болезней сердечно-сосудистой системы, опухолей и травм — пневмонии.

Причины и разновидности левосторонней пневмонии

Основная причина левосторонней пневмонии — инфекция, которая может быть бактериальной, вирусной, грибковой или смешанной. Нередко происходит последовательная смена инфекционных агентов. Например, вирусная пневмония осложняется присоединением вторичной бактериальной флоры, а затем на фоне снижения иммунной защиты и массивной антибиотикотерапии могут присоединиться грибки.

Пути заражения различны:

• Аэрогенный и аэрозольный — попадание инфекции с вдыхаемым воздухом, с носоглоточной слизью, происходит при контакте с источником инфекции, особенно, если последний активно чихает и кашляет,
• Гематогенно или лимфогенно — инфекция заносится в альвеолы с током крови или лимфы из очагов инфекции, расположенных вне легких.

В зависимости от локализации и объема поражения легочной паренхимы, левосторонняя пневмония может быть:

1. Верхне- или нижнедолевой,
2. Сегментарной (лингвальной — при локализации в язычковых сегментах), полисегментарной, дольковой, сливной дольковой, долевой (плевропневмония).

В зависимости от возбудителя и объема поражения, левосторонняя пневмония бывает очаговой (бронхопневмония) и долевой (плевропневмония). В первом случае воспаление переходит в легочную ткань из бронха, объем — чаще сегментарная, полисегментарная пневмония. При плевропневмонии, которую еще называют крупозной, воспалению подвергается не только одна из долей легкого, но и плевра, а возбудитель — чаще всего пневмококк.

Известно, что пневмония развивается далеко не у каждого. Для этого нужен ряд условий, делающих организм человека восприимчивым к инфекции. Предрасполагающими факторами к левосторонней пневмонии у взрослого или у ребенка считаются:

• Врожденный или приобретенный иммунодефицит,
• Состояние после хирургических вмешательств,
• Продолжительный постельный режим,
• Пожилой и старческий возраст,
• Аллергия, атопический дерматит, диатез у ребенка,
• Алкоголизм,
• Переохлаждение,
• Сопутствующая патология — сахарный диабет, ожирение, застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные болезни легких (астма, хронический бронхит), аутоиммунные болезни,
• Недостаточное питание, анорексия.

У ребенка первых недель жизни предрасполагающими факторами считают недоношенность, пневмопатии из-за незрелости дыхательной системы, перенесенную тяжелую гипоксию в родах. Также причиной может стать тяжелый врожденный иммунодефицит, аспирация содержимого желудка при неврологических нарушениях, частом обильном срыгивании.

Значительно повышают риск пневмонии вредные привычки. При алкоголизме воспаление легочной ткани может быть проявлением тяжелой хронической алкогольной интоксикации. При курении табачный дым повреждает слизистую бронха, затрудняет очищение дыхательных путей, способствует хроническому бронхиту, который может дать начало пневмонии.

С практической точки зрения специалисты выделяют две группы пневмоний: внегоспитальная и внутрибольничная. Они отличаются возбудителями и, соответственно, подходами к терапии, правильность которой определяет благоприятный исход. Причиной внебольничной пневмонии чаще всего являются:

1. Стрепто- и стафилококки,
2. Микоплазмы, хламидии, легионелла (атипичная пневмония),
3. Гемофильная палочка,
4. Пневмококк, клебсиелла,
5. Грибы (кандида, аспергилл) — обычно при иммунодефиците,
6. Вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус, аденовирусы.

Госпитальная левосторонняя пневмония обычно обусловлена той флорой, которая циркулирует внутри стационара и поражает пациентов, наиболее этому подверженных (в отделениях хирургии и травматологии, неврологические лежачие больные и т. д.). Особенно рискуют пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких. Среди возбудителей выявляются клебсиеллы, энтеробактерии, стафило- и стрептококки, кишечная палочка, пневмоцисты.

Помимо внутри- и внебольничной, левосторонняя пневмония может быть аспирационной при попадании содержимого желудка в трахею и бронхи, иммунодефицитной (часто при ВИЧ-инфекции) и ятрогенной (при оказании медицинской помощи, проведении хирургических манипуляций).

По особенностям структурных изменений и патогенеза выделяют бронхопневмонию (очаговую), плевропневмонию (долевую, крупозную) и интерстициальную. Бронхопневмония — самый частый вид левостороннего воспаления, крупозная пневмония — отдельная особенная форма поражения, вызываемая пневмококками или клебсиеллой и проявляющаяся поражением целой доли и ее плевры. Интерстициальная пневмония поражает соединительнотканный каркас легкого, при этом воспалительный выпот скапливается в межальвеолярных перегородках. Интерстициальное воспаление характерно для коллагенозов и вирусной инфекции.

Проявления левосторонней пневмонии

В дыхательной системе здорового человека действуют эффективные защитные механизмы, предохраняющие от воспаления. Это специальные иммуноглобулины в слизистой, образование слизи и выведение с ней патогенов, кашлевой рефлекс, местный клеточный иммунитет. При неблагоприятных обстоятельствах нормальная микрофлора дыхательной системы меняется, защитные механизмы нарушаются, в результате чего микроорганизмы попадают в нижние дыхательные пути и альвеолы.

При очаговой пневмонии начало воспаления может быть постепенным, после перенесенной вирусной инфекции, бронхита. Температура тела чаще в пределах 38-38,5 градусов, но нарастание воспалительной инфильтрации приведет к ухудшению самочувствия.

Крупозная пневмония протекает в несколько последовательных стадий: микробного отека, красного и затем серого опеченения, разрешения, которые растягиваются на полторы-две недели. Особенностью долевой пневмонии считают появление «ржавой» мокроты, богатой красными кровяными клетками, на 3-4 сутки от начала заболевания.

Динамика развития заболевания и основные симптомы левосторонней пневмонии аналогичны таковым при правосторонней локализации воспаления. При сегментарной, полисегментарной, долевой пневмонии ярко выражены общие симптомы интоксикации, включающие:

• Лихорадку до 39-40 ºС,
• Проливной пот, особенно, в ночные часы,
• Сильную слабость, сонливость или, наоборот, возбужденность,
• Отсутствие аппетита,
• У детей возможна спутанность сознания, судороги,
• Раздражительность, плохой сон, беспокойство у ребенка первого года жизни,
• Тахикардию.

На фоне общих симптомов проявляются и признаки поражения легких — кашель, боли в груди слева, одышка с частотой дыхания до 20 и выше в минуту. По мере нарастания дыхательной недостаточности усиливается гипоксия, становится заметной синюшность кожи вокруг рта, на носу, ногтях. Кашель из сухого превращается в продуктивный, с выделением мокроты. У ребенка одышка появляется даже в покое, у грудничка она усиливается при кормлении.

Сегментарная пневмония — это очаговое воспаление в пределах сегмента, а если их несколько, то говорят о полисегментарном поражении. Это очаговая пневмония, которая чаще диагностируется у ребенка 3-7 лет и проявляет склонность к затяжному течению.

Для левосторонней сегментарной пневмонии характерно острое начало с быстрым прогрессированием симптоматики. Особенно ярко клиника проявляется у ребенка. У взрослого населения пожилого возраста заболевание протекает тяжелее, нередки нарушения сознания и даже кома. Бессимптомное или малосимптомное течение левосторонней пневмонии также возможно, и эти случаи представляют особую опасность из-за запоздалой диагностики и несвоевременного начала лечения.

Вид возбудителя, вызвавшего левостороннюю пневмонию, определяет некоторые клинико-морфологические особенности заболевания. К примеру, вирусная пневмония (грипп, цитомегаловирус, респираторно-синтициальная инфекция, коронавирусы и т. д.) характеризуется чаще сухим кашлем, достаточно быстро нарастающей дыхательной недостаточностью и сильнейшей интоксикацией. Пациент быстро теряет силы, отказывается от еды, жалуется на жар, потливость, головные, мышечные боли, частое дыхание и кашель. Мокроты при вирусной пневмонии или нет совсем, или она скудная. В тяжелых случаях, при большом объеме поражения легочной паренхимы, на фоне интоксикации нарушается сознание вплоть до комы.

Бактериальная пневмония, как правило, дает продуктивный кашель с обилием мокроты (гнойная, слизисто-гнойная). Долевая левосторонняя пневмония (крупозная) имеет характерную стадийность течения, которую достаточно легко проследить в динамике заболевания. Бактериальное воспаление в большинстве случаев поддается антибиотикотерапии, поэтому облегчение состояния заметно уже спустя несколько дней после начала лечения.

Нижнедолевой левосторонней пневмонии больше подвержены лица с застойной сердечной недостаточностью, у которых затрудняется вентиляция и кровоснабжение в нижних сегментах легкого, из-за чего создаются благоприятные условия для размножения и фиксации возбудителя инфекции. Нередко такая застойная пневмония приобретает двусторонний характер. Среди симптомов нижнедолевой пневмонии почти постоянными считаются боль в момент кашля и тяжесть в груди слева.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония может осложниться плевритом со скоплением воспалительного выпота в левой плевральной полости. При отсутствии эффекта от лечения, затяжном течении может присоединиться воспаление миокарда, влекущее риск сердечной недостаточности. В редких случаях дело может дойти до реактивного панкреатита. Затянувшееся течение воспаления чревато хронизацией пневмонии, развитием склероза легкого, бронхоэктазов (локальное расширение бронха со скоплением в нем воспалительного выпота).

Верхнедолевая левосторонняя пневмония имеет те же симптомы, что и другая локализация воспаления. У малышей патология протекает с дыхательной недостаточностью (одышка, цианоз), которая может проявиться раньше остальных симптомов — кашля, лихорадки. У взрослого верхнедолевая левосторонняя пневмония сопровождается ослаблением дыхания и влажными хрипами слева, втяжением межреберных мягких тканей при вдохе. Плеврит при верхнедолевой пневмонии встречается реже, нежели при нижнедолевой.

К осложнениям левосторонней пневмонии относят:

1. Абсцесс, гангрену легкого,
2. Эмпиему плевры,
3. Синдром бронхиальной обструкции,
4. Миокардит, эндокардит,
5. Острую легочно-сердечную недостаточность,
6. Инфекционно-токсический шок,
7. Гломерулонефрит,
8. Пневмосклероз,
9. Менингит,
10. Бронхоэктазы.

Диагностика и лечение левосторонней пневмонии

Чтобы лечение пневмонии было максимально эффективным, нужно как можно быстрее поставить правильный диагноз, а для этого — провести полноценное обследование, включающее:

• Общий и биохимический анализы крови — покажут повышение СОЭ, лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение общего белка в сыворотке, появление показателей острой фазы воспаления,
• Анализ мочи — как правило, без изменений, но возможно появление в осадке клеток крови, белка,
• Бактериоскопию и посев мокроты с последующим определением чувствительности выросшей микрофлоры к антибиотикам,
• Рентгенографию, КТ легких.

Выслушивание и перкуссия легких в первые дни от начала болезни не дают значимого объема информации при сегментарном поражении. По мере увеличение очага воспаления становятся слышны влажные хрипы, дыхание становится жестким, перкуторный звук укорачивается.

Рентгенография — основной инструментальный метод диагностики воспалительных процессов в легких. При левосторонней пневмонии в левом легком на снимке обнаруживаются очаговые гомогенные затемнения, соответствующее долькам, сегментам, целой доле — в зависимости от объема поражения. В случае вирусных поражений часто назначают КТ, которая дает возможность более точно локализовать пневмонические очаги.

левосторонняя нижнедолевая и верхнедолевая пневмония

Лечение левосторонней пневмонии направлено на ликвидацию инфекции путем назначения антибактериальных препаратов, а также на восстановление дыхательной функции. При отсутствии респираторной недостаточности пациент лечится дома под контролем участкового врача, а в тяжелых случаях проводится госпитализация в пульмонологическое, терапевтическое или отделение интенсивной терапии.

Показаниями к стационарному лечению являются:

1. Признаки респираторной недостаточности,
2. Приступы потери сознания,
3. Детский, пожилой возраст,
4. Высокая лихорадка,
5. Обезвоживание,
6. Симптомы осложнений со стороны других органов.

Выраженная респираторная недостаточность требует помещения пациента в отделение интенсивной терапии, где имеются условия для круглосуточного мониторинга дыхательной деятельности, насыщенности крови кислородом, а также для проведения искусственной легочной вентиляции.

До получения результатов посева мокроты назначается эмпирическая стартовая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, к которым чувствительны большинство возбудителей — защищенные пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны (амоксициллин клавулонат, сумамед, ципронекс и др.). После получения результатов посева антибиотик либо остается прежний, либо меняется на тот, к которому возбудитель чувствителен. Продолжительность лечения антибиотиками составляет 10-14 дней. Недопустимо их отменять, когда состояние пациента станет удовлетворительным из-за риска формирования устойчивости микробов к препаратам.

Помимо антибиотиков, назначаются:

• Отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (АЦЦ, амброксол, растительные сиропы),
• Бронхолитики (беродуал в ингаляциях),
• Противовоспалительные и жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен),
• Антигистаминные препараты (фенкарол, лоратадин),
• Глюкокортикостероиды,
• Вдыхание кислорода при снижении уровня насыщения им крови.

При тяжелой дыхательной недостаточности пациента переводят в отделение интенсивной терапии, где налаживается искусственная вентиляция легких, внутривенное введение лекарств и растворов для поддержания водного и электролитного обмена.

Для облегчения выведения мокроты необходимо обеспечить обильное питье, лучше — щелочное. Категорически нельзя употреблять алкоголь и курить. Постельный режим показан на время высокой лихорадки, а по мере улучшения важно выполнять посильную физическую нагрузку, даже обычная ходьба помогает улучшить вентиляцию и дренажную функцию бронхов. Для ускорения рассасывания очагов воспаления назначаются физиопроцедуры (УВЧ, индукционные токи, электрофорез с лекарствами, УФО, вибромассаж), мануальный массаж грудной клетки и специальная дыхательная гимнастика.

В остром периоде левосторонней пневмонии и в период реабилитации существенных ограничений по питанию нет, но специалисты рекомендуют не нагружать организм поваренной солью, употреблять легкую пищу, больше фруктов и овощей, кисломолочных продуктов.

При своевременном и правильном лечении воспаление разрешается примерно за полторы недели. На рентгене воспалительная инфильтрация сохраняется до 3 недель при отсутствии клиники патологии. При иммунодефиците, сопутствующих заболеваниях (диабет, бронхиальная астма) левосторонняя пневмония может принять затяжное течение или дать осложнения.

Прогноз при неосложненном течении левосторонней пневмонии благоприятный: происходит полное рассасывание воспалительного экссудата и восстановление легкого. В части случаев на месте очага пневмонии остается локальный пневмосклероз.