Аспергиллез: возбудитель, клиника, диагностика, как лечить

Аспергиллез – инфекционная патология грибковой этиологии, имеющая хроническое течение и токсико-аллергические проявления. Вызывают недуг плесневые грибки из рода Aspergillus. Они широко распространены в природных объектах: почве, воде, воздухе, сене, зерне, а также в бытовой пыли и шерсти животных. Микробы способны размножаться в организме человека. Патогенные грибки часто высевают из пылевых частиц лечебных учреждений. Это очень важно и опасно в эпидотношении, поскольку может привести к вспышке внутрибольничной грибковой инфекции.

Основным представителем рода, поражающим организм человека, является Aspergillus fumigatus. Споры аспергилл люди вдыхают ежедневно, но заболевание развивается обычно у лиц с ослабленным иммунитетом. Пик заболеваемости приходится на теплое время года с июня по октябрь. Обострения случаются в сезон дождей. По уровню аспергиллеза лидируют азиатские страны. Заболевание встречается одинаково часто среди женщин и мужчин всех возрастов.

В настоящее время число лиц, инфицированных аспергиллезом, неуклонно растет. Проблема этого опасного недуга считается глобальной. Существуют факторы риска, подтверждающие растущую актуальность инфекции:

• Большое количество наркоманов и ВИЧ-инфицированных лиц,
• Неадекватное использование антибактериальных средств,
• Длительное применение цитостатиков и иммуносупрессоров для лечения онкопатологии,
• Большое количество людей, страдающих врожденным или приобретенным иммунодефицитом,
• Долгое пребывание больных в условиях реанимационного, хирургического и ожогового отделений.

Инфекция протекает с преимущественным поражением легких, бронхов, околоносовых пазух, кожного покрова, зрительного анализатора, нервной системы. Наиболее распространенные формы патологии бронхопульмональный аспергиллез, аспергиллома, аспергиллез легких. У больных возникают признаки воспаления респираторного тракта и бронхолегочного аппарата. Когда грибы проникают в системный кровоток, они разносятся по всему организму, поражая другие внутренние органы. Обычно развиваются абсцессы мозга и менингит, воспаление миокарда и эндокарда, поражение костей, лимфаденит, сепсис. У лиц, имеющих выраженный иммунодефицит, происходит генерализация процесса, которая нередко приводит к летальному исходу.

Аспергиллы возбудители микозов различной локализации. Изучением, диагностикой и лечением инфекционного процесса занимаются специалисты-микологи, пульмонологи, отоларингологи, дерматологи, офтальмологи. Диагностика аспергиллеза основывается на данных, полученных в ходе лабораторных испытаний микроскопического, бактериологического, серологического, аллергического и молекулярно-генетического исследований. Для лечения патологии применяют антифунгальные препараты.

Этиопатогенез

Аспергиллы — плесневые грибы, отличающиеся целым рядом типичных биологических особенностей:

1. 

   Aspergillus fumigatus

   Имеют однотипный мицелий вегетативное тело, состоящее из тонких разветвленных нитей, называемых гифами,

2. Являются биохимически активными,
3. Растут и размножаются в аэробных условиях при повышенной влажности,
4. Используют для своего питания готовые органические вещества и являются гетеротрофами,
5. Осуществляют процессы жизнедеятельности при высокой температуре, являясь термоустойчивыми,
6. Выделяют аллергены и эндотоксины,
7. Не погибают при высыхании и заморозке,
8. Чувствительны к формалину и карболовой кислоте.

Аспергиллы обнаруживают в почве, воздухе, воде. Они активно размножаются в вентиляционных каналах, вытяжке, приборах для охлаждения и увлажнения воздуха, душевых кабинках, книгах, подушках, почве домашних растений. В закрытом помещении аспергилл обнаруживается намного больше, чем на открытом воздухе.

Пути распространения инфекции:

• Заражение аспергиллезом обычно происходит воздушно-пылевым путем. Человек вдыхает вместе с воздухом частицы пыли, содержащей грибы данного рода. Они оседают на эпителии респираторного тракта, внедряются в эпителиоциты и разрушают их. На воспаленной слизистой оболочке со временем появляются эрозии и язвы. Микробы проникают в бронхи и легкие, образуя гранулемы. Эти процессы часто приводят к прорастанию сосудистых стенок и развитию пневмоторакса.
  
  
• Контактный путь передачи реализуется через ранки и ссадины на коже.
• Пищевой путь при употреблении обсемененных микробами продуктов.
• Возможен гематогенный путь инфицирования или аутозаражение, при котором присутствующие в организме микробы мигрируют из одного локуса в другой.

Люди, больные аспергиллезом, не представляют опасности для окружающих.

В группу риска по аспергиллезу входят лица:

1. С дисфункцией иммунной системы,
2. Больные онкопатологией,
3. Перенесшие трансплантацию органов,
4. ВИЧ-инфицированные,
5. Страдающие хроническими и аллергическими заболеваниями, особенно органов дыхания,
6. Получившие серьезные травмы и ожоги,
7. Длительно принимающие антибиотики, гормоны и цитостатики,
8. Подвергнувшиеся ионизирующему излучению,
9. Истощенные,
10. Занятые в сельском хозяйстве,
11. Работающие в библиотеке, архиве,
12. Заводчики голубей,
13. Медработники, выполняющие инвазивные процедуры.

Клинические проявления

Аспергиллез легких встречается несколько чаще всех остальных форм инфекции. Начинается болезнь с проявлений трахеобронхита. Больных мучает кашель с мокротой, содержащей мицелий грибов и кровь, появляются признаки общего недомогания, потеря аппетита, субфебрилитет. При прогрессировании патологии развивается пневмония, возникают признаки интоксикации — лихорадка, озноб, боль в мышцах. Кашель становится удушающим и сопровождается выделением большого количества слизистой или гнойной мокроты. Больным становится трудно дышать, возникает боль в груди. От них постоянно исходит неприятный запах плесени. Воспалительный инфильтрат в легких постепенно распадается и гематогенным путем разносится по всему организму, инфицируя другие органы. У больных на фоне внезапной слабости и лихорадки возникает носовое кровотечение, сильный гипергидроз, сотрясающий озноб, тахикардия, гипотензия.

У пациентов, организм которых ослаблен сопутствующими хроническими заболеваниями, в легких образуется гранулема аспергиллома. Это опухолевидное округлое образование, морфологически представляющее собой аспергиллезные гифы, собранные в клубок и окруженные капсулой. Недуг отличается бессимптомным течением и часто обнаруживается случайно во время рентгенографии легких. Возможно появление кашля с кровью. Пациенты погибают от удушья или массивного легочного кровотечения.

К менее распространенным формам инфекции относятся: воспаление наружного и среднего уха, слизистой носа, околоносовых пазух, миндалин, глотки, глаз, ЖКТ.

• Отомикоз проявляется покраснение слухового прохода, зудом и шелушением кожи, острой стреляющей болью, появлением рыхлого серого отделяемого, содержащего споры грибов. Обильные зеленоватые выделения обычно появляются ночью и оставляют мокрые следы на подушке. За счет инфильтрации и отека кожи слуховой проход сужается. На его стенках появляются грубые наложения серого цвета, которые удаляются с большим трудом, образуя кровоточащую поверхность. При прогрессировании недуга процесс переходит сначала на барабанную перепонку, а затем и на костные структуры. Воспаление барабанное полости имеет упорное течение и проявляется гноевыделением, головной болью, снижением слуха.
  
  
• Аспергиллезный ринит развивается обычно у лиц молодого возраста, имеющих в анамнезе сезонную аллергию, бронхиальную астму, полипоз носа. У больных из носа выделяется много слизи, содержащей корки коричневого цвета, комочки с мицелием грибов и неприятно пахнущие пленочки. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, на ней имеются участки гиперплазии, полипы, кровоточащие язвы.
• При синуситах возникает заложенность носа, появляется тупая боль в проекции пораженной пазухи, которая заполнена гноем. В тяжелых случаях на фоне стойкой лихорадки слизистая оболочка изъязвляется и некротизируется, развиваются упорные носовые кровотечения. Красные очаги в носу становятся черными. Воспаление из пазух распространяется на орбиты, ткани лица, головной мозг. При длительном течении возможно разрушение решетчатых костей черепа.
• Воспаление миндалин грибковой этиологии имеет односторонний характер и развивается на фоне хронического неспецифического тонзиллита или после травмирования слизистой оболочки инородным телом. Основным симптомом недуга является нестерпимая боль в горле, отдающая в ухо, висок, орбиту. Миндалина гипертрофирована и гиперемирована. На ней много грубых коричнево-желтых корок, при снятии которых обнажается кровоточащая поверхность. Налет занимает большие площади и часто переходит на небные дужки, мягкое небо, язычок, десна, внутреннюю поверхность щек. Больные тяжело переносят болезнь: отказываются от еды, испытывают упадок сил и энергии, не спят по ночам, становятся равнодушными к происходящим событиям. Их мысли полностью концентрируются на неприятных ощущениях во рту, от которых очень сложно избавиться. Длительная лихорадка и непрекращающаяся боль доводят больных до депрессии.
• Кожный аспергиллез — самая редкая форма инфекции. Патологический очаг формируется в местах нарушения целостности кожного покрова, то есть там, где имеются ссадины и ранки. У лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитным состоянием патология формируется в местах расположения катетеров, окклюзионных повязок, хирургических ран и ожогов. На коже появляется эритема, покрытая коричневыми и зудящими чешуйками. При прогрессировании недуга образуются пузыри с геморрагическим содержимым, глубокие кровоточащие язвы, обширные очаги некроза. При переходе воспаления на ногти они деформируются, становятся темными и начинают крошиться.
• Воспаление слизистой оболочки желудка и кишечника проявляется запахом плесени изо рта, приступообразной тошнотой с рвотными позывами, диареей с обильными пенистыми испражнениями. В фекалиях больных обнаруживают огромное количество аспергилл.
• Глазной аспергиллез протекает в разных клинических формах — воспаления конъюнктивы, краев век, роговицы, слезного мешка, всех тканей глазного яблока. Инфекция проникает в глаз гематогенным путем, чаще всего из придаточных пазух носа. Глаз отекает, возникает экзофтальм и птоз на стороне поражения.
• Генерализованная форма инфекции проявляется признаками поражения внутренних органов, имеет тяжелое течение и сопровождается выраженной интоксикацией. Она отличается полиморфизмом клинической симптоматики и имеет неблагоприятный прогноз. Патология осложняется шоком, делирием, тромбозом, почечной и печеночной недостаточностью. При таком типе аспергиллеза летальность составляет около 80%.

Диагностические мероприятия

В диагностике любой формы аспергиллеза большое значение имеет анамнез жизни. Врачей интересует профессия больного, его образ жизни, наличие сопутствующей патологии со стороны легких и иммунодефицита. После подробного опроса пациента относительно времени появления и степени выраженности симптомов переходят к тщательному физикальному осмотру.

Лабораторная диагностика проводится путем исследования мокроты, отделяемого носа и зева, налета с миндалины, соскоба с кожи, выделений из уха, фекалий, крови.

1. Микроскопия — изучение под микроскопом мазков, окрашенных серебром по Гомори-Гроккоту. При этом стенки грибов приобретают темно-серый цвет.
2. Культуральное исследование биоматериала — посев на специальные питательные среды, инкубация в термостате, изучение характера роста аспергилл.
3. ПЦР — обнаружение генетического материала грибов в исследуемом образце.
4. Серология — постановка реакций с кровью больного с целью выявления антител к возбудителю аспергиллеза.
5. Гемограмма — признаки воспаления и аллергизации организма.
6. Иммунограмма повышение иммуноглобулина Е в крови.

Инструментальные методы диагностики аспергиллезной инфекции:

• Рентгенография легких — характерен «симптом ореола», представляющий собой перифокальный отек и пропитывание кровью легочной ткани, расположенной вокруг очага воспаления, а также «симптом серпа», отображающий некротические изменения в толще инфильтрата,
• КТ легких позволяет оценить их состояние и выявить имеющиеся заболевания органов дыхания,

  

  КТ хронического аспергиллеза легких. А Простая аспергиллома, B хронический полостной аспергиллез легких, С хронический фиброзирующий аспергиллез легких, D узелок Aspergillus.

• МРТ легких очень точно определяет локализацию патологического процесса, особенно новообразования, а также выявляет малейшие изменения в работе и структуре бронхолегочного аппарата,
• Бронхоскопия с забором мокроты и взятием биопсии для последующего гистологического исследования биоптата,
• Спирометрия — определение жизненной емкости легких.

С учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований врач ставит диагноз и при необходимости проводит дифференциальную диагностику.

Лечение

Лечение аспергиллеза комплексное, включающее назначение антимикотиков, иммуномодуляторов, глюкокортикостероидов, симптоматических и патогенетических препаратов. Эффективность терапевтических процедур зависит от быстроты диагностики и незамедлительного оказания грамотной медицинской помощи. Больных с тяжелыми формами болезни госпитализируют в стационар. Им показан постельный режим и полноценная диета.

Основные компоненты проводимой терапии:

• Этиотропное лечение заключается в применении антифунгальных препаратов «Амфотерицина», «Вориконазола», «Итраконазола». Их вводят внутривенно, перорально или ингаляционно в зависимости от состояния больного и формы патологии.
• Оральные стероиды совместно с антимикотиками «Преднизолон».
• Антибиотики широкого спектра действия назначают совместного с антифунгальными средствами при сочетанной инфекции — бактерии и грибы.
• Местное лечение пораженной кожи — использование противогрибковых, противовоспалительных и антисептических мазей, гелей, кремов. Подобная терапия требует терпения и длится 1,5-2 месяца, а иногда дольше.
• При отомикозе показано местное применение противогрибковых капель или их сочетание с системной терапией. Обязательное условие — очистка уха.
• Иммуностимулирующая терапия проводится при любой форме патологии.
• Нормализация температуры тела «Парацетамол», «Нурофен».
• Поливитаминные комплексы.

Аспергиллома легких является показанием для проведения оперативного вмешательства. Хирурги выполняют экономную резекцию легкого или лобэктомию. В настоящее время все чаще прибегают к хирургическому лечению. Это связано с отсутствием ожидаемого эффекта от применения противогрибковых средств. Если операцию проводит квалифицированный врач, она хорошо переносится больными, редко осложняется и дает положительные прогнозы на выздоровление.

Видео: современная стратегия лечения аспергиллеза

Профилактика

Мероприятия, предупреждающие развитие аспергиллеза:

1. Регулярная замена фильтров и очистка кондиционеров, сплит-систем, увлажнителей воздуха,
2. Мытье и обработка антисептиком ванных комнат или душевых кабин,
3. Частые проветривания и уборки помещения с использованием дезсредств,
4. Исключение из пищи несвежих, плесневых продуктов,
5. Соблюдение санитарно-гигиенических правил на производстве и сельхозпредприятиях,
6. Ношение респираторов на мельницах, складах, ткацких предприятиях,
7. Обеспечение вентиляцией складских и промышленных помещений,
8. Исключение контактов с зараженными людьми,
9. Укрепление иммунитета — закаливание, спорт, правильное питание,
10. Своевременное и полноценное лечение респираторных заболеваний,
11. Санация хронических очагов инфекции — лечение кариеса, синусита, отита,
12. Диспансерное наблюдение за лицами из группы риска.

Кожный аспергиллез имеет относительно благоприятный прогноз. Он редко осложняется опасными для жизни недугами и позволяет пациенту чувствовать себя удовлетворительно. Бронхопульмональный аспергиллез заканчивается летально в 30% случаев, а легочной в 50%. Больные быстро погибают при генерализации процесса.