Пневмония — острая инфекционно-воспалительная патология, характеризующаяся поражением всех структур легкого — альвеол и интерстиция. Заболевание всегда протекает с внутриальвеолярной экссудацией и характерными клинико-рентгенологическими признаками.
Симптомы и лечение пневмонии зависят от причины заболевания, состояния иммунной системы больного и способа заражения.
Острая пневмония в настоящее время остается актуальной проблемой. Несмотря на появление эффективных противомикробных препаратов, летальность от данной болезни составляет около 10%. Воспаление легких по смертности уступает только заболеваниям сердечно-сосудистой системы, онкопатологии, травмам и отравлениям. Пневмония — причина гибели больных СПИДом.
Пневмония — острое инфекционное воспаление легких чаще бактериальной этиологии, которое является заразным для истощенных и ослабленных больных, перенесших операцию, роды, грипп, а также страдающих эндокринной патологией, бронхиальной астмой, онкопатологией. Передается пневмония воздушно-капельным путем от больного человека к здоровому. Развитию заболевания и появлению симптомов воспаления легких у взрослых и детей способствуют переохлаждение, физическое и нервное перенапряжение.
Этиология
Пневмония — полиэтиологическое заболевание, чаще всего инфекционного происхождения.
Бактериальная инфекция — наиболее частая причина патологии. Streptococcus pneumoniae основной возбудитель пневмонии. Другие болезнетворные микроорганизмы:
- Грамположительные кокки — пневмококки, золотистый стафилококк, стрептококки,
- Грамотрицательные палочки — гемофильная, синегнойная, ацинетобактер,
- «Атипичные» хламидия, микоплазма, легионелла,
- Энтеробактерии — клебсиелла, эшерихия, протей,
- Анаэробы — актиномицеты, фузобактерии.
Вирусная инфекция нередко предшествует развитию бактериальной пневмонии. Вирусы гриппа, герпеса, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, а также аденовирусы, Коксаки и Эпштейн-Барр ослабляют иммунную защиту организма и создают благоприятные условия для размножения бактерий и проявления ими вирулентных свойств.
Патогенные грибки — возбудители гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, бластомикоза, кандидоза.
Паразиты — возбудители малярии, парагонимиаза, дирофипяриоза.
Причинными факторами неинфекционного воспаления легких являются травмы, излучения, воздействие некоторых токсинов и аллергенов.
Этиологические признаки
- Стафилококковая пневмония характеризуется развитием некротических очагов в легком, окруженных нейтрофилами. При этом альвеолы наполняются фиброзно- гнойным экссудатом, в котором отсутствуют бактерии. В тяжелых случаях стафилококковая пневмония заканчивается разрушением легочной ткани.
- Пневмония, вызванная пневмококками, редко осложняется абсцедированием. В ткани легких обычно развивается банальное воспаление.
- Стрептококки вызывают некротическое поражение легочной ткани с геморрагическим компонентом и лимфогенной диссеминацией.
- Синегнойная палочка способна привести к появлению в ткани легкого серовато-красных очагов тестоватой консистенции, а также точечных кровоизлияний.
- Клебсиеллезная пневмония характеризуется поражением всей доли легкого, образованием слизистого экссудата и обширных зон некроза.
- Микоплазменные и вирусные пневмонии характеризуются воспалением интерстиция легкого — его отеком и инфильтрацией. В альвеолах патологические изменения отсутствуют.
Провоцирующие факторы:
- Хроническая декомпенсированная недостаточность внутренних органов.
Длительно существующие очаги инфекции в организме.- Злокачественные новообразования.
- Искусственная вентиляция легких.
- Врожденный или приобретенный иммунодефицит.
- Цереброваскулярная болезнь.
- Эпилепсия.
- Пожилой и старческий возраст.
- Курение и алкоголизм.
- Состояние после общего наркоза.
- Кахексия.
- Длительный постельный режим.
Патогенез
Верхние дыхательные пути в наибольшей степени подвержены воздействию патогенных биологических агентов, способных вызвать ряд патологий у человека.
Факторы защиты верхних дыхательных путей:
IgA слюны,- Протеолитические ферменты,
- Лизоцим,
- Ингибиторы роста, продуцируемые нормальной флорой,
- Фибронектин, покрывающий слизистую и ингибирующий адгезию.
Факторы защиты нижних отделов дыхательной системы:
- Кашлевой рефлекс,
- Мукоцилиарный клиренс,
- Функционирование реснитчатого эпителия,
- Особая структура дыхательных путей,
- Сурфактант легких,
- Иммуноглобулины A и G,
- Макрофагальное звено фагоцитоза,
- Т-клеточный иммунитет.
Эти специфические и неспецифические факторы препятствуют развитию инфекционной патологии.
Существует ряд состояний, при которых нарушаются защитные механизмы, состав нормальной микрофлоры органов дыхания изменяется, уменьшается активность сапрофитных микроорганизмов.
К таким состояниям относятся:
- Нерациональное питание,
- Системные патологии,
- Длительная госпитализация,
- Пребывание в доме престарелых,
- Нерациональная или продолжительная антибиотикотерапия,
- Курение,
- Назогастральная или эндотрахеальная интубация,
- Истощение,
- Нервное перенапряжение.
Инфицирование при пневмонии происходит гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями.
Бронхогенный путь распространения инфекции является основным. Крупные частицы с диаметром более 10 мкм сразу оседают на слизистой носа и верхних дыхательных путей. Частицы с диаметром до 5 мкм находятся в воздухе длительно время, а затем попадают в организм человека. Этот мелкодисперсный аэрозоль легко и быстро преодолевает защиту организма хозяина. Мелкие частицы оседают на слизистой бронхиол и альвеол, вызывая развитие заболевания. Ингаляционно проникают следующие возбудители пневмонии: микобактерия туберкулеза, вирус гриппа, легионеллы и многие другие.
Гематогенным путем инфекция проникает из внелегочных очагов. Так, золотистый стафилококк с током крови проникает в легочную ткань при бактериальном эндокардите, плеврите, бронхите.
Микробы проникают в альвеолы легких через защитный бронхопульмональный барьер при снижении общей резистентности организма. Развивается инфекционное воспаление. Экссудат, образовавшийся в альвеолах, нарушает процессы газообмена в легких, что приводит к гипоксии, развитию дыхательной и сердечной недостаточности.
Патоморфология
Ведущим патоморфологическим признаком пневмонии является ограниченное экссудативное воспаление респираторного отдела легких.
- Лобарная пневмония — воспаление доли легкого.
- Бронхопневмония — заболевание, при котором воспаление ограничивается альвеолами и соседними бронхами.
- Сливная пневмония представляет собой слияние мелких очагов воспаления в крупные.
- Некротическая пневмония характеризуется появлением участков омертвевшей легочной ткани, образованием в ней мелких полостей и абсцедированием легкого.
- Интерстициальная пневмония — воспалительное поражение межуточной ткани легких.
Стадии развития пневмонии:
- Прилив — длится трое суток и сопровождается образованием фибринозного экссудата в альвеолах.
- Красное опеченение — длится трое суток и характеризуется уплотнением легочной ткани. Легкие по структуре становятся, как печень. В экссудате появляются клетки крови.
- Серое опеченение — длится около шести суток. В экссудате происходит распад эритроцитов, лейкоциты массивно проникают в альвеолы.
- Разрешение – восстановление нормальной структуры легкого.
Классификация пневмонии
- По эпидемиологическому признаку пневмонии классифицируют на: внебольничные, нозокомиальные, вызванные иммунодефицитом, аспирационные.
- По происхождению воспаление легких бывает: бактериальное, вирусное, микоплазменное, грибковое, вызванное простейшими, вызванное гельминтами, неинфекционное, смешанное.
- Патогенетически пневмонии подразделяются на следующие виды: Самостоятельные патологии первичные, возникающие на фоне сопутствующих заболеваний вторичные, развивающиеся после травмы грудной клетки — посттравматические, послеоперационные.
- По локализации патологического очага: односторонние — правосторонние или левосторонние, двухсторонние.
- По течению: острые, затяжные.
Симптоматика
Очаговая пневмония — осложнение ОРВИ, трахеита или бронхита. Заболевание начинается постепенно: температура становится субфебрильной, колеблется, затем появляется кашель с трудноотделяемой слизистой или гнойной мокротой, потливость, акроцианоз.
Больные жалуются на болезненные ощущения в груди во время кашля.
Характерными симптомами пневмонии, обнаруживаемыми при физикальном обследовании, являются:
- Ослабление перкуторного звука над областью воспаления,
- Жесткое дыхание,
- Разнокалиберные хрипы,
- Крепитация — высокочастотный патологический дыхательный шум, выявляемый во время аускультации.
Если очаги поражения сливаются, то состояние больного резко ухудшается — появляется одышка и цианоз.
Крупозная пневмония протекает намного тяжелее очаговой и проявляется более выраженными симптомами. Это связано с воспалением целой доли легкого и части плевры.
Патология развивается быстро: появляется лихорадка, симптомы интоксикации, одышка и боль в груди. Основным клиническим признаком заболевания является сухой, мучительный кашель, который со временем становится продуктивным с отхождением «ржавой» мокротой. Высокая температуры и кашель с мокротой сохраняются в течение 10 дней.
В тяжелых случаях кожные покровы краснеют, появляется цианоз и герпетические высыпания в области носа, губ и подбородка. Дыхание становится учащенным и поверхностным, крылья носа раздуваются, кровяное давление понижается, тоны сердца приглушаются. При аускультации обнаруживаются влажные хрипы и крепитация.
Учитывая опасность осложнений и выраженность симптомов пневмонии, лечение ее следует проводить в условиях пульмонологического отделения.
Интерстициальная пневмония — целая группа диффузных заболеваний легких, при которых происходит неуклонное прогрессирование воспалительных изменений в межуточной ткани. При этом поражается паренхима органа эндотелий легочных сосудов, альвеолярные перегородки. Соединительная интерстициальная ткань воспаляется и отекает, нарушается газообмен, легочные элементы необратимо склеиваются.
Интерстициальная пневмония
Заболевание развивается медленно, часто на протяжении нескольких лет. Одышка — основной симптом воспаления легких у взрослого человека. Она нередко сопровождается подъемом температуры, кашлем со скудной мокротой и прожилками крови. У больных отмечается снижение веса, появляется ринит, конъюнктивит, головная боль. При аускультации обнаруживают жесткое дыхание без хрипов.
Интерстициальная пневмония обычно развивается у лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.
Скрытая или бессимптомная пневмония обычно развивается у ослабленных и истощенных лиц на фоне снижения общей резистентности организма. Иммунные клетки находятся в подавленном, неактивном состоянии и становятся неагрессивными в отношении патогенных микроорганизмов. Больные жалуются лишь на легкое недомогание и повышенное потоотделение. Эти признаки являются единственными симптомами заболевания, связанными с высоким уровнем интоксикации организма. Токсины бактерий длительно циркулируют в крови, не инактивируются и не выводятся полностью печенью и почками. Так происходит поражение внутренних органов — головного мозга, сердца, сосудов. Пневмония без температуры, кашля, головной боли и миалгии — опасное для жизни человека заболевание.
Особенности пневмоний у детей
Верхние дыхательные пути ребенка не достаточно развиты: они не могут «удержать» вирусы, которые быстро опускаются в бронхи и легкие. Банальный насморк и небольшое покашливание могут привести в дальнейшем к развитию трахеита, бронхита и даже пневмонии. Именно поэтому необходимо как можно скорее ликвидировать инфекцию в детском организме и снять воспаление. В домашних условиях можно сделать ребенку массаж, растереть грудь и спину, дать свежеприготовленный отвар лекарственных трав или травяной чай.
Классификация воспаления легких у детей по этиологии:
- Возбудителями пневмонии у новорожденных детей обычно являются бета-гемолитический стрептококк группы В, грамотрицательные палочки, цитомегаловирус и патогенные листерии.
- У детей от 3 недель до 3 месяцев — вирусы гриппа, РСВ, пневмококк, золотистый стафилококк, бордетелла, хламидия.
- У детей от 3 месяцев до 4 лет — стрептококки группы А, пневмококки, вирус гриппа, аденовирус, РСВ, микоплазма.
- У детей от 4 лет до 15 лет — пневмококки, микоплазмы, хламидии.
Пневмонии, вызванные стафилококком, пневмококком, клебсиеллой и синегнойной палочкой, наиболее опасные для новорожденных и грудничков.
Симптомы пневмонии у детей во многом схожи с клиническими проявлениями заболевания у взрослых. Одышка и частота дыхания — основные признаки воспаления легких, на которые необходимо обратить особое внимание при осмотре больного ребенка. Одышка на фоне ОРВИ и частота дыхательных движений более 40 в минуту — симптомы, угрожающие жизни ребенка.
Среди детей наиболее распространены пневмонии, вызванные «атипичными» возбудителями — микоплазмами, хламидиями и легионеллами. Лечение таких заболеваний следует проводить антибиотиками из группы макролидов.
Детей, больных пневмонией, следует лечить только в условиях стационара, чтобы избежать таких опасных осложнений, как острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Степени тяжести
- Для пневмонии легкой степени характерен слабовыраженный интоксикационный синдром, субфебрильная температура, одышка после физической нагрузки. Рентгенологические признаки небольшой очаг воспаления.
- При средней степени появляются симптомы интоксикации — лихорадка, озноб, слабость, разбитость, раздражительность, понижение артериального давления, тахипноэ, одышка в покое. На рентгенограмме отчетливо видна инфильтрация легких.
- Тяжелая степень воспаления легких проявляется выраженными признаками интоксикации, лихорадкой, нарушением сознания, резким падением артериального давления, появлением признаков дыхательной недостаточности, развитием осложнений.
Осложнения пневмонии
Легочные осложнения
- Стафилококковая пневмония чаще всего осложняется развитием гнойного процесса в легком — абсцесса, который представляет собой ограниченную от окружающей ткани полость с гноем.
Часто мелкие абсцессы сливаются друг с другом, что приводит к появлению крупных гнойников. Со временем капсула абсцесса разрывается, гной выходит наружу и проникает в бронхи и плевральную полость. Так формируется непроходимость бронхов, развивается обструктивный бронхит, что ухудшает состояние больного. Если гной попадает в полость плевры, то образуется пиопневмоторакс, требующий неотложной помощи. - Деструкция легочной ткани — тяжелое осложнение пневмонии, развивающее под воздействием токсинов некоторых микробов. Ткань легкого растворяется, образуя полости, в которых появляются участки некроза, а в дальнейшем — гангрена. Постепенно легочная ткань замещается соединительной, развивается пневмосклероз и дисфункция легкого.
- Одним из самых тяжелых осложнений пневмонии является дыхательная недостаточность, при которой стенки альвеол повреждаются, они слипаются или заполняются жидкостью из окружающих сосудов.
Внелегочные осложнения
- Отек легких — осложнение пневмонии со стороны сердечно-сосудистой системы, возникновение которого связано с нарушениями кровообращения в малом круге. Застойные явления в легочной ткани приводят в тому, что легкие наполняются жидкостью, а больной задыхается.
- Воспаление различных частей сердца — миокардит, эндокардит, перикардит.
- Сепсис и инфекционно-токсический шок приводят к нарушению работы внутренних органов и связаны с проникновением микробов в кровяное русло. Если срочно не начать лечение, разовьется внутрисосудистое свертывание крови, и больной погибнет.
Диагностика пневмонии
Диагностика пневмонии основывается на изучении жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, а также на данных дополнительных методов исследования — инструментальных и лабораторных.
Клинические признаки, позволяющие заподозрить заболевание — лихорадка, интоксикация, кашель.
При физикальном обследовании обнаруживается притупление перкуторного звука, что указывает на имеющееся уплотнение в легком. При аускультации специалисты отмечают мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.
Инструментальные методы диагностики
Среди дополнительныхинструментальных методов ведущими являются:
- Рентгенография легких в двух проекциях,
- Рентгеноскопия,
- Компьютерная томография,
- Электрокардиография,
- Эхокардиография,
- Ультразвуковое исследование органов грудной полости.
Рентгенография легких позволяет поставить правильный диагноз и определить локализацию поражения. Обычно патологический процесс располагается в нижних долях легкого.
Пневмония
Рентгенологические признаки пневмонии:
- Изменения в паренхиме органа очаговые или диффузные тени,
- Интерстициальные изменения — усиление легочного рисунка, периваскулярная и перибронхиальная инфильтрация.
Более точным методом исследования больных с подозрением на пневмонию является компьютерная томография легких. К нему прибегают в следующих случаях:
- Если рентгенологическое исследование не выявляет очаг поражения, а у больного имеются характерные симптомы патологии,
- При рецидивирующем течении пневмонии с расположением очага воспаления в одной и той же доле легкого,
- Если клиника и данные рентгенодиагностики не соответствуют друг другу.
Лабораторная диагностика
- В общем анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное повышение скорости оседания эритроцитов.
- Биохимический анализ крови проводят для определения мочевины, креатинина, электролитов, печеночных ферментов.
- Для определения возбудителя пневмонии и его чувствительности к антибиотикам проводят микробиологическое исследование мокроты от больного и микроскопию мазка по Грамму.
- Пульсоксиметрия — метод, позволяющий определить насыщенность крови кислородом и углекислым газом. Это необходимо для диагностики дыхательной недостаточности, развившейся в результате пневмонии.
- Иммунологическое исследование для определения в крови антител IgM и IgG, указывающих на острый и хронический процессы соответственно.
- Тест мочи на антигены легионеллы.
- ПЦР при подозрении на микоплазменные и хламидиозные пневмонии.
Лечение пневмонии
Лечение больных с тяжелой формой пневмонии, а также при наличии осложнений осуществляется в условиях стационара — в пульмонологическом отделении.
Неосложненные формы заболевания не требуют госпитализации. Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести проводится амбулаторно врачами общей практики, терапевтами, педиатрами, семейными врачами.
Лечение пневмонии в домашних условиях возможно при соблюдении всех врачебных рекомендаций. Больным показан постельный режим, обильное питье, полноценное, сбалансированное питание, содержащее достаточное количество белков, углеводов и витаминов.
Традиционное лечение
Этиотропное лечение — антибактериальное:
- Макролиды «Азитромицин», «Сумамед»,
- Пенициллины «Амоксиклав», «Флемоксин»,
- Цефалоспорины «Супракс», «Цефатаксим»,
- Фторхинолоны «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин»,
- Карбапенемы «Имипенем»,
- Аминогликозиды «Стрептомицин», «Гентамицин».
Выбор препарата определяется результатом микробиологического анализа мокроты и определения чувствительности выделенного микроорганизма к антибактериальным средствам. Длительность приема антибиотиков составляет — 7-10 дней.
Если возбудитель пневмонии остается неизвестным, то назначают комбинацию из 2 антибактериальных препаратов, один из которых можно заменить.
Противовирусное лечение необходимо начинать как можно раньше, желательно в первые 48 часов. Для этого используют «Рибавирин», «Римантадин», «Ингавирин», «Ацикловир». Эти препараты уменьшают продолжительность заболевания и тяжесть симптомов. Они показаны для предотвращения нежелательных исходов вирусной пневмонии.
Симптоматическое лечение направлено на устранение основных клинических проявлений болезни и улучшение состояния больного.
- Отхаркивающие и муколитические средства назначают больным, которых мучает кашель с трудноотделяемой мокротой «АЦЦ», «Амброксол», «Бромгексин».
- Бронходилататоры назначают больным при развитии одышки «Эуфиллин», «Беродуал», «Сальбутамол». Эти препараты лучше принимать ингаляционно через небулайзер.
- Дезинтоксикационная терапия заключается в капельном введении раствора глюкозы и солевых растворов — физиологического, «Дисоль», раствора Рингера.
- Антигистаминные средства «Цетрин», «Диазолин», «Лоратодин».
- Иммуномодуляторы «Полиоксидоний», «Пирогенал», «Бронхомунал».
- Жаропонижающие препараты «Ибуклин», «Нурофен».
- Поливитамины «Центрум», «Витрум».
Видео: антибиотик при лечении воспаления легких, Доктор Комаровский
Физиотерапия
После стабилизации общего состояния больного и устранения симптомов острого периода переходят к физиотерапевтическим процедурам.
Больным назначают:
- Электрофорез с антибиотиками, бронхолитиками,
- УВЧ-терапию,
- Массаж и вибротерапию,
- Ингаляции с кортикостероидами,
- Инфракрасную лазеротерапию,
- Ультразвуковую терапию,
- Оксигенотерапию,
- Магнитотерапию,
- ЛФК.
Нетрадиционная терапия
Средства народной медицины могут только дополнять традиционное лечение воспаления легких, но не заменять его полностью.
- Мед, прополис и другие продукты пчеловодства эффективно укрепляют весь организм, особенно иммунную систему. Ежедневно рекомендуют съедать по 2 ложки меда, запивая горячей водой.
- Чеснок и лук обладают аналогичным действием.
- В течение дня необходимо употреблять ромашковый чай, настои и отвары лекарственных трав — мать-и-мачехи, шиповника, бузины, липы и малины. Они обладают потогонным, дезинтоксикационным, жаропонижающим, бактерицидным и восстанавливающим действием.
- Ингаляции с хреном устраняют катаральный синдром при пневмонии. Корень хрена измельчают и дают больному подышать над ним. Можно приготовить спиртовую настойку из хрена, над которой также следует дышать.
- Компресс на грудь из горячего картофеля помогает избавиться от кашля. Его ставят на 2 часа или до полного остывания картофеля.
Профилактика
Эффективные профилактические мероприятия:
- Отказ от курения,
- Ежегодная вакцинация,
- Использование противовирусных препаратов во время эпидемий,
- Закаливание,
- Повышение общей резистентности организма,
- Санация очагов хронической инфекции — лечение кариозных зубов, тонзиллита, синусита,
- Дыхательная и лечебная гимнастика.
Прогноз
Факторы, от которых зависит исход заболевания:
- Патогенность и вирулентность возбудителя,
- Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам,
- Возраст пациента,
- Наличие сопутствующих патологий,
- Состояние иммунной системы,
- Своевременность и адекватность лечения.
Пневмонии, протекающие на фоне иммунодефицита, часто имеют неблагоприятный прогноз.
Если лечение пневмонии было своевременным и адекватным, то заболевание обычно заканчивается выздоровлением. Чаще всего структура легких полностью восстанавливается.
Факторы риска смерти:
- Аспирация,
- Пожилой возраст — старше 65 лет,
- Возраст ребенка менее года,
- Распространенность патологического процесса — поражение более 1 доли легкого,
- Количество и характер сопутствующей патологии,
- Выраженная иммуносупрессия,
- Определенные возбудители инфекции — пневмококки,
- Развитие септического синдрома,
- Повреждение внутренних органов,
- Обострение сопутствующих заболеваний — сердечной и печеночно-почечной недостаточности.