Пневмония: причины, патогенез, формы, симптомы, диагностика, терапия

Пневмония — острая инфекционно-воспалительная патология, характеризующаяся поражением всех структур легкого — альвеол и интерстиция. Заболевание всегда протекает с внутриальвеолярной экссудацией и характерными клинико-рентгенологическими признаками.

Симптомы и лечение пневмонии зависят от причины заболевания, состояния иммунной системы больного и способа заражения.

Острая пневмония в настоящее время остается актуальной проблемой. Несмотря на появление эффективных противомикробных препаратов, летальность от данной болезни составляет около 10%. Воспаление легких по смертности уступает только заболеваниям сердечно-сосудистой системы, онкопатологии, травмам и отравлениям. Пневмония — причина гибели больных СПИДом.

Пневмония — острое инфекционное воспаление легких чаще бактериальной этиологии, которое является заразным для истощенных и ослабленных больных, перенесших операцию, роды, грипп, а также страдающих эндокринной патологией, бронхиальной астмой, онкопатологией. Передается пневмония воздушно-капельным путем от больного человека к здоровому. Развитию заболевания и появлению симптомов воспаления легких у взрослых и детей способствуют переохлаждение, физическое и нервное перенапряжение.

Этиология

Пневмония — полиэтиологическое заболевание, чаще всего инфекционного происхождения.

Бактериальная инфекция — наиболее частая причина патологии. Streptococcus pneumoniae основной возбудитель пневмонии. Другие болезнетворные микроорганизмы:

1. Грамположительные кокки — пневмококки, золотистый стафилококк, стрептококки,
2. Грамотрицательные палочки — гемофильная, синегнойная, ацинетобактер,
3. «Атипичные» хламидия, микоплазма, легионелла,
4. Энтеробактерии — клебсиелла, эшерихия, протей,
5. Анаэробы — актиномицеты, фузобактерии.

Вирусная инфекция нередко предшествует развитию бактериальной пневмонии. Вирусы гриппа, герпеса, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, а также аденовирусы, Коксаки и Эпштейн-Барр ослабляют иммунную защиту организма и создают благоприятные условия для размножения бактерий и проявления ими вирулентных свойств.

Патогенные грибки — возбудители гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, бластомикоза, кандидоза.

Паразиты — возбудители малярии, парагонимиаза, дирофипяриоза.

Причинными факторами неинфекционного воспаления легких являются травмы, излучения, воздействие некоторых токсинов и аллергенов.

Этиологические признаки

• Стафилококковая пневмония характеризуется развитием некротических очагов в легком, окруженных нейтрофилами. При этом альвеолы наполняются фиброзно- гнойным экссудатом, в котором отсутствуют бактерии. В тяжелых случаях стафилококковая пневмония заканчивается разрушением легочной ткани.
• Пневмония, вызванная пневмококками, редко осложняется абсцедированием. В ткани легких обычно развивается банальное воспаление.

• Стрептококки вызывают некротическое поражение легочной ткани с геморрагическим компонентом и лимфогенной диссеминацией.
• Синегнойная палочка способна привести к появлению в ткани легкого серовато-красных очагов тестоватой консистенции, а также точечных кровоизлияний.
• Клебсиеллезная пневмония характеризуется поражением всей доли легкого, образованием слизистого экссудата и обширных зон некроза.
• Микоплазменные и вирусные пневмонии характеризуются воспалением интерстиция легкого — его отеком и инфильтрацией. В альвеолах патологические изменения отсутствуют.

Провоцирующие факторы:

1. Хроническая декомпенсированная недостаточность внутренних органов.
2. Длительно существующие очаги инфекции в организме.
3. Злокачественные новообразования.
4. Искусственная вентиляция легких.
5. Врожденный или приобретенный иммунодефицит.
6. Цереброваскулярная болезнь.
7. Эпилепсия.
8. Пожилой и старческий возраст.
9. Курение и алкоголизм.
10. Состояние после общего наркоза.
11. Кахексия.
12. Длительный постельный режим.

Патогенез

Верхние дыхательные пути в наибольшей степени подвержены воздействию патогенных биологических агентов, способных вызвать ряд патологий у человека.

Факторы защиты верхних дыхательных путей:

• IgA слюны,
• Протеолитические ферменты,
• Лизоцим,
• Ингибиторы роста, продуцируемые нормальной флорой,
• Фибронектин, покрывающий слизистую и ингибирующий адгезию.

Факторы защиты нижних отделов дыхательной системы:

1. Кашлевой рефлекс,
2. Мукоцилиарный клиренс,
3. Функционирование реснитчатого эпителия,
4. Особая структура дыхательных путей,
5. Сурфактант легких,
6. Иммуноглобулины A и G,
7. Макрофагальное звено фагоцитоза,
8. Т-клеточный иммунитет.

Эти специфические и неспецифические факторы препятствуют развитию инфекционной патологии.

Существует ряд состояний, при которых нарушаются защитные механизмы, состав нормальной микрофлоры органов дыхания изменяется, уменьшается активность сапрофитных микроорганизмов.

К таким состояниям относятся:

• Нерациональное питание,
• Системные патологии,
• Длительная госпитализация,
• Пребывание в доме престарелых,
• Нерациональная или продолжительная антибиотикотерапия,
• Курение,
• Назогастральная или эндотрахеальная интубация,
• Истощение,
• Нервное перенапряжение.

Инфицирование при пневмонии происходит гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями.

Бронхогенный путь распространения инфекции является основным. Крупные частицы с диаметром более 10 мкм сразу оседают на слизистой носа и верхних дыхательных путей. Частицы с диаметром до 5 мкм находятся в воздухе длительно время, а затем попадают в организм человека. Этот мелкодисперсный аэрозоль легко и быстро преодолевает защиту организма хозяина. Мелкие частицы оседают на слизистой бронхиол и альвеол, вызывая развитие заболевания. Ингаляционно проникают следующие возбудители пневмонии: микобактерия туберкулеза, вирус гриппа, легионеллы и многие другие.

Гематогенным путем инфекция проникает из внелегочных очагов. Так, золотистый стафилококк с током крови проникает в легочную ткань при бактериальном эндокардите, плеврите, бронхите.

Микробы проникают в альвеолы легких через защитный бронхопульмональный барьер при снижении общей резистентности организма. Развивается инфекционное воспаление. Экссудат, образовавшийся в альвеолах, нарушает процессы газообмена в легких, что приводит к гипоксии, развитию дыхательной и сердечной недостаточности.

Патоморфология

Ведущим патоморфологическим признаком пневмонии является ограниченное экссудативное воспаление респираторного отдела легких.

• Лобарная пневмония — воспаление доли легкого.

• Бронхопневмония — заболевание, при котором воспаление ограничивается альвеолами и соседними бронхами.

• Сливная пневмония представляет собой слияние мелких очагов воспаления в крупные.
• Некротическая пневмония характеризуется появлением участков омертвевшей легочной ткани, образованием в ней мелких полостей и абсцедированием легкого.
• Интерстициальная пневмония — воспалительное поражение межуточной ткани легких.

Стадии развития пневмонии:

1. Прилив — длится трое суток и сопровождается образованием фибринозного экссудата в альвеолах.
2. Красное опеченение — длится трое суток и характеризуется уплотнением легочной ткани. Легкие по структуре становятся, как печень. В экссудате появляются клетки крови.
3. Серое опеченение — длится около шести суток. В экссудате происходит распад эритроцитов, лейкоциты массивно проникают в альвеолы.
4. Разрешение – восстановление нормальной структуры легкого.

Классификация пневмонии

• По эпидемиологическому признаку пневмонии классифицируют на: внебольничные, нозокомиальные, вызванные иммунодефицитом, аспирационные.
• По происхождению воспаление легких бывает: бактериальное, вирусное, микоплазменное, грибковое, вызванное простейшими, вызванное гельминтами, неинфекционное, смешанное.
• Патогенетически пневмонии подразделяются на следующие виды: Самостоятельные патологии первичные, возникающие на фоне сопутствующих заболеваний вторичные, развивающиеся после травмы грудной клетки — посттравматические, послеоперационные.
• По локализации патологического очага: односторонние — правосторонние или левосторонние, двухсторонние.
• По течению: острые, затяжные.

Симптоматика

Очаговая пневмония — осложнение ОРВИ, трахеита или бронхита. Заболевание начинается постепенно: температура становится субфебрильной, колеблется, затем появляется кашель с трудноотделяемой слизистой или гнойной мокротой, потливость, акроцианоз.

Больные жалуются на болезненные ощущения в груди во время кашля.

Характерными симптомами пневмонии, обнаруживаемыми при физикальном обследовании, являются:

1. Ослабление перкуторного звука над областью воспаления,
2. Жесткое дыхание,
3. Разнокалиберные хрипы,
4. Крепитация — высокочастотный патологический дыхательный шум, выявляемый во время аускультации.

Если очаги поражения сливаются, то состояние больного резко ухудшается — появляется одышка и цианоз.

Крупозная пневмония протекает намного тяжелее очаговой и проявляется более выраженными симптомами. Это связано с воспалением целой доли легкого и части плевры.

Патология развивается быстро: появляется лихорадка, симптомы интоксикации, одышка и боль в груди. Основным клиническим признаком заболевания является сухой, мучительный кашель, который со временем становится продуктивным с отхождением «ржавой» мокротой. Высокая температуры и кашель с мокротой сохраняются в течение 10 дней.

В тяжелых случаях кожные покровы краснеют, появляется цианоз и герпетические высыпания в области носа, губ и подбородка. Дыхание становится учащенным и поверхностным, крылья носа раздуваются, кровяное давление понижается, тоны сердца приглушаются. При аускультации обнаруживаются влажные хрипы и крепитация.

Учитывая опасность осложнений и выраженность симптомов пневмонии, лечение ее следует проводить в условиях пульмонологического отделения.

Интерстициальная пневмония — целая группа диффузных заболеваний легких, при которых происходит неуклонное прогрессирование воспалительных изменений в межуточной ткани. При этом поражается паренхима органа эндотелий легочных сосудов, альвеолярные перегородки. Соединительная интерстициальная ткань воспаляется и отекает, нарушается газообмен, легочные элементы необратимо склеиваются.

Интерстициальная пневмония

Заболевание развивается медленно, часто на протяжении нескольких лет. Одышка — основной симптом воспаления легких у взрослого человека. Она нередко сопровождается подъемом температуры, кашлем со скудной мокротой и прожилками крови. У больных отмечается снижение веса, появляется ринит, конъюнктивит, головная боль. При аускультации обнаруживают жесткое дыхание без хрипов.

Интерстициальная пневмония обычно развивается у лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Скрытая или бессимптомная пневмония обычно развивается у ослабленных и истощенных лиц на фоне снижения общей резистентности организма. Иммунные клетки находятся в подавленном, неактивном состоянии и становятся неагрессивными в отношении патогенных микроорганизмов. Больные жалуются лишь на легкое недомогание и повышенное потоотделение. Эти признаки являются единственными симптомами заболевания, связанными с высоким уровнем интоксикации организма. Токсины бактерий длительно циркулируют в крови, не инактивируются и не выводятся полностью печенью и почками. Так происходит поражение внутренних органов — головного мозга, сердца, сосудов. Пневмония без температуры, кашля, головной боли и миалгии — опасное для жизни человека заболевание.

Особенности пневмоний у детей

Верхние дыхательные пути ребенка не достаточно развиты: они не могут «удержать» вирусы, которые быстро опускаются в бронхи и легкие. Банальный насморк и небольшое покашливание могут привести в дальнейшем к развитию трахеита, бронхита и даже пневмонии. Именно поэтому необходимо как можно скорее ликвидировать инфекцию в детском организме и снять воспаление. В домашних условиях можно сделать ребенку массаж, растереть грудь и спину, дать свежеприготовленный отвар лекарственных трав или травяной чай.

Классификация воспаления легких у детей по этиологии:

• Возбудителями пневмонии у новорожденных детей обычно являются бета-гемолитический стрептококк группы В, грамотрицательные палочки, цитомегаловирус и патогенные листерии.
• У детей от 3 недель до 3 месяцев — вирусы гриппа, РСВ, пневмококк, золотистый стафилококк, бордетелла, хламидия.
• У детей от 3 месяцев до 4 лет — стрептококки группы А, пневмококки, вирус гриппа, аденовирус, РСВ, микоплазма.
• У детей от 4 лет до 15 лет — пневмококки, микоплазмы, хламидии.

Пневмонии, вызванные стафилококком, пневмококком, клебсиеллой и синегнойной палочкой, наиболее опасные для новорожденных и грудничков.

Симптомы пневмонии у детей во многом схожи с клиническими проявлениями заболевания у взрослых. Одышка и частота дыхания — основные признаки воспаления легких, на которые необходимо обратить особое внимание при осмотре больного ребенка. Одышка на фоне ОРВИ и частота дыхательных движений более 40 в минуту — симптомы, угрожающие жизни ребенка.

Среди детей наиболее распространены пневмонии, вызванные «атипичными» возбудителями — микоплазмами, хламидиями и легионеллами. Лечение таких заболеваний следует проводить антибиотиками из группы макролидов.

Детей, больных пневмонией, следует лечить только в условиях стационара, чтобы избежать таких опасных осложнений, как острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Степени тяжести

1. Для пневмонии легкой степени характерен слабовыраженный интоксикационный синдром, субфебрильная температура, одышка после физической нагрузки. Рентгенологические признаки небольшой очаг воспаления.
2. При средней степени появляются симптомы интоксикации — лихорадка, озноб, слабость, разбитость, раздражительность, понижение артериального давления, тахипноэ, одышка в покое. На рентгенограмме отчетливо видна инфильтрация легких.
3. Тяжелая степень воспаления легких проявляется выраженными признаками интоксикации, лихорадкой, нарушением сознания, резким падением артериального давления, появлением признаков дыхательной недостаточности, развитием осложнений.

Осложнения пневмонии

Легочные осложнения

• Стафилококковая пневмония чаще всего осложняется развитием гнойного процесса в легком — абсцесса, который представляет собой ограниченную от окружающей ткани полость с гноем. Часто мелкие абсцессы сливаются друг с другом, что приводит к появлению крупных гнойников. Со временем капсула абсцесса разрывается, гной выходит наружу и проникает в бронхи и плевральную полость. Так формируется непроходимость бронхов, развивается обструктивный бронхит, что ухудшает состояние больного. Если гной попадает в полость плевры, то образуется пиопневмоторакс, требующий неотложной помощи.
• Деструкция легочной ткани — тяжелое осложнение пневмонии, развивающее под воздействием токсинов некоторых микробов. Ткань легкого растворяется, образуя полости, в которых появляются участки некроза, а в дальнейшем — гангрена. Постепенно легочная ткань замещается соединительной, развивается пневмосклероз и дисфункция легкого.
• Одним из самых тяжелых осложнений пневмонии является дыхательная недостаточность, при которой стенки альвеол повреждаются, они слипаются или заполняются жидкостью из окружающих сосудов.

Внелегочные осложнения

1. Отек легких — осложнение пневмонии со стороны сердечно-сосудистой системы, возникновение которого связано с нарушениями кровообращения в малом круге. Застойные явления в легочной ткани приводят в тому, что легкие наполняются жидкостью, а больной задыхается.
2. Воспаление различных частей сердца — миокардит, эндокардит, перикардит.
3. Сепсис и инфекционно-токсический шок приводят к нарушению работы внутренних органов и связаны с проникновением микробов в кровяное русло. Если срочно не начать лечение, разовьется внутрисосудистое свертывание крови, и больной погибнет.

Диагностика пневмонии

Диагностика пневмонии основывается на изучении жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, а также на данных дополнительных методов исследования — инструментальных и лабораторных.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить заболевание — лихорадка, интоксикация, кашель.

При физикальном обследовании обнаруживается притупление перкуторного звука, что указывает на имеющееся уплотнение в легком. При аускультации специалисты отмечают мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.

Инструментальные методы диагностики

Среди дополнительныхинструментальных методов ведущими являются:

• Рентгенография легких в двух проекциях,
• Рентгеноскопия,
• Компьютерная томография,
• Электрокардиография,
• Эхокардиография,
• Ультразвуковое исследование органов грудной полости.

Рентгенография легких позволяет поставить правильный диагноз и определить локализацию поражения. Обычно патологический процесс располагается в нижних долях легкого.

Пневмония

Рентгенологические признаки пневмонии:

1. Изменения в паренхиме органа очаговые или диффузные тени,
2. Интерстициальные изменения — усиление легочного рисунка, периваскулярная и перибронхиальная инфильтрация.

Более точным методом исследования больных с подозрением на пневмонию является компьютерная томография легких. К нему прибегают в следующих случаях:

• Если рентгенологическое исследование не выявляет очаг поражения, а у больного имеются характерные симптомы патологии,
• При рецидивирующем течении пневмонии с расположением очага воспаления в одной и той же доле легкого,
• Если клиника и данные рентгенодиагностики не соответствуют друг другу.

Лабораторная диагностика

1. В общем анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное повышение скорости оседания эритроцитов.
2. Биохимический анализ крови проводят для определения мочевины, креатинина, электролитов, печеночных ферментов.
3. Для определения возбудителя пневмонии и его чувствительности к антибиотикам проводят микробиологическое исследование мокроты от больного и микроскопию мазка по Грамму.
4. Пульсоксиметрия — метод, позволяющий определить насыщенность крови кислородом и углекислым газом. Это необходимо для диагностики дыхательной недостаточности, развившейся в результате пневмонии.
   
   
5. Иммунологическое исследование для определения в крови антител IgM и IgG, указывающих на острый и хронический процессы соответственно.
6. Тест мочи на антигены легионеллы.
7. ПЦР при подозрении на микоплазменные и хламидиозные пневмонии.

Лечение пневмонии

Лечение больных с тяжелой формой пневмонии, а также при наличии осложнений осуществляется в условиях стационара — в пульмонологическом отделении.

Неосложненные формы заболевания не требуют госпитализации. Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести проводится амбулаторно врачами общей практики, терапевтами, педиатрами, семейными врачами.

Лечение пневмонии в домашних условиях возможно при соблюдении всех врачебных рекомендаций. Больным показан постельный режим, обильное питье, полноценное, сбалансированное питание, содержащее достаточное количество белков, углеводов и витаминов.

Традиционное лечение

Этиотропное лечение — антибактериальное:

• Макролиды «Азитромицин», «Сумамед»,
• Пенициллины «Амоксиклав», «Флемоксин»,
• Цефалоспорины «Супракс», «Цефатаксим»,
• Фторхинолоны «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин»,
• Карбапенемы «Имипенем»,
• Аминогликозиды «Стрептомицин», «Гентамицин».

Выбор препарата определяется результатом микробиологического анализа мокроты и определения чувствительности выделенного микроорганизма к антибактериальным средствам. Длительность приема антибиотиков составляет — 7-10 дней.

Если возбудитель пневмонии остается неизвестным, то назначают комбинацию из 2 антибактериальных препаратов, один из которых можно заменить.

Противовирусное лечение необходимо начинать как можно раньше, желательно в первые 48 часов. Для этого используют «Рибавирин», «Римантадин», «Ингавирин», «Ацикловир». Эти препараты уменьшают продолжительность заболевания и тяжесть симптомов. Они показаны для предотвращения нежелательных исходов вирусной пневмонии.

Симптоматическое лечение направлено на устранение основных клинических проявлений болезни и улучшение состояния больного.

1. Отхаркивающие и муколитические средства назначают больным, которых мучает кашель с трудноотделяемой мокротой «АЦЦ», «Амброксол», «Бромгексин».
2. Бронходилататоры назначают больным при развитии одышки «Эуфиллин», «Беродуал», «Сальбутамол». Эти препараты лучше принимать ингаляционно через небулайзер.
3. Дезинтоксикационная терапия заключается в капельном введении раствора глюкозы и солевых растворов — физиологического, «Дисоль», раствора Рингера.
4. Антигистаминные средства «Цетрин», «Диазолин», «Лоратодин».
5. Иммуномодуляторы «Полиоксидоний», «Пирогенал», «Бронхомунал».
6. Жаропонижающие препараты «Ибуклин», «Нурофен».
7. Поливитамины «Центрум», «Витрум».

Видео: антибиотик при лечении воспаления легких, Доктор Комаровский

Физиотерапия

После стабилизации общего состояния больного и устранения симптомов острого периода переходят к физиотерапевтическим процедурам.

Больным назначают:

• Электрофорез с антибиотиками, бронхолитиками,
• УВЧ-терапию,
• Массаж и вибротерапию,
• Ингаляции с кортикостероидами,
• Инфракрасную лазеротерапию,
• Ультразвуковую терапию,
• Оксигенотерапию,
• Магнитотерапию,
• ЛФК.

Нетрадиционная терапия

Средства народной медицины могут только дополнять традиционное лечение воспаления легких, но не заменять его полностью.

1. Мед, прополис и другие продукты пчеловодства эффективно укрепляют весь организм, особенно иммунную систему. Ежедневно рекомендуют съедать по 2 ложки меда, запивая горячей водой.
2. Чеснок и лук обладают аналогичным действием.
3. В течение дня необходимо употреблять ромашковый чай, настои и отвары лекарственных трав — мать-и-мачехи, шиповника, бузины, липы и малины. Они обладают потогонным, дезинтоксикационным, жаропонижающим, бактерицидным и восстанавливающим действием.
4. Ингаляции с хреном устраняют катаральный синдром при пневмонии. Корень хрена измельчают и дают больному подышать над ним. Можно приготовить спиртовую настойку из хрена, над которой также следует дышать.
5. Компресс на грудь из горячего картофеля помогает избавиться от кашля. Его ставят на 2 часа или до полного остывания картофеля.

Профилактика

Эффективные профилактические мероприятия:

• Отказ от курения,
• Ежегодная вакцинация,
• Использование противовирусных препаратов во время эпидемий,
• Закаливание,
• Повышение общей резистентности организма,
• Санация очагов хронической инфекции — лечение кариозных зубов, тонзиллита, синусита,
• Дыхательная и лечебная гимнастика.

Прогноз

Факторы, от которых зависит исход заболевания:

1. Патогенность и вирулентность возбудителя,
2. Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам,
3. Возраст пациента,
4. Наличие сопутствующих патологий,
5. Состояние иммунной системы,
6. Своевременность и адекватность лечения.

Пневмонии, протекающие на фоне иммунодефицита, часто имеют неблагоприятный прогноз.

Если лечение пневмонии было своевременным и адекватным, то заболевание обычно заканчивается выздоровлением. Чаще всего структура легких полностью восстанавливается.

Факторы риска смерти:

• Аспирация,
• Пожилой возраст — старше 65 лет,
• Возраст ребенка менее года,
• Распространенность патологического процесса — поражение более 1 доли легкого,
• Количество и характер сопутствующей патологии,
• Выраженная иммуносупрессия,
• Определенные возбудители инфекции — пневмококки,
• Развитие септического синдрома,
• Повреждение внутренних органов,
• Обострение сопутствующих заболеваний — сердечной и печеночно-почечной недостаточности.

Видео: воспаление легких, Доктор Комаровский