Коклюш — острая бактериальная инфекция, которая проявляется приступами спазматического кашля на фоне выраженной катаральной симптоматики. У больных коклюшем появляются признаки острого воспаления глотки, к которым присоединяется приступообразный кашель. Возбудителем заболевания является Bordetella pertussis. Это специфическая бактерия, которая передается от больного человека к здоровому воздушно-капельным путем и поражает не только респираторный тракт, но и нервную систему.
До появления и активного использования противококлюшной вакцины эта инфекция занимала одно из ведущих мест среди всей детской патологии. Коклюш был причиной смерти сотни тысяч детей. С появлением вакцины и проведением массовой иммунизации изменились основные свойства бактерии, проявления заболевания и эпидобстановка в стране.
Современная эпидемиологическая особенность коклюшной инфекции периодические подъемы заболеваемости в осенний и весенний периоды. Это связано со снижением защитных сил организма, недостаточно длительным поствакцинальным иммунитетом, несоблюдением сроков вакцинации и ревакцинации, нарушением календаря прививок. Количество непривитых людей возрастает.
Коклюш — инфекционное заболевание, требующее особого внимания со стороны врачей разных специальностей. Современная лабораторная диагностика инфекционных заболеваний позволит правильно поставить диагноз и назначить эффективную терапию.
Этиология
Bordetella pertussis – патогенная для человека бактерия, вызывающая коклюш. Это грамотрицательная, неподвижная, коккобацилла, по форме напоминающая овоид. В мазке микробы располагаются парами, цепочками или поодиночке и имеют нежную капсулу. Они обладают тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей человека.
Bordetella pertussis строгий аэроб, растущий при температуре 35 — 37 градусов. Бордетеллы требовательны к питательным средах. Они растут только на селективных средах Борде-Жангу и казеиново-угольном агаре, содержащих аминокислоты, дрожжи и кровь. В среды для первичной идентификации добавляют пенициллин, который угнетает рост посторонней микрофлоры. К данному антибиотику коклюшный микроб нечувствителен.
Бордетелла — облигатный паразит, неустойчивый к факторам внешней среды. Микробы быстро разрушаются под воздействием высокой температуры, солнечного света, высушивания, ультрафиолетового облучения, дезинфектантов. Именно поэтому исследуемый материал необходимо высевать на питательные среды сразу после отбора.
Эпидемиология
Лица, больные типичной, стертой или бессимптомной формой коклюша, являются источником и резервуаром инфекции. Наиболее заразным периодом считается начало болезни — первые 5 дней. По мере того, как снижается частота попадания бактерий в окружающую среду, уменьшается риск заражения.
Диагностировать коклюш можно только после появления кашля, которому предшествует заразный катаральный период. Бессимптомное носительство не имеет эпидемиологической значимости, поскольку наблюдается очень редко и не бывает длительным.
Механизм передачи инфекции — аэрозольный, реализующийся воздушно-капельным путем. Бактерии содержатся в отделяемом респираторного тракта. Они покидают организм больного во время чихания или кашля. Только в тесном коллективе происходит заражение коклюшем, поскольку аэрозоль с микробами распространяется на небольшое расстояние. Все остальные способы передачи возбудителя неактуальны из-за его слабой устойчивости к внешним факторам.
Заболевают коклюшем обычно дети дошкольного возраста и школьники. Иммунитет после перенесенной инфекции пожизненный. Вакцинация защищает от коклюша, но иммунитет при этом менее стойкий. Возможно развитие стертых и более легких форм заболевания.
Патогенез
Bordetella pertussis проникает в организм человека воздушно-капельным путем и оседает на эпителии верхних дыхательных путей. Бактерии внедряются в клетки мерцательного эпителия и начинают в них активно размножаться. Они продуцируют токсины, которые вызывают местный воспалительный процесс. Подавляется работа реснитчатого эпителия, и повышается секреция слизи. Слизистая оболочка изъязвляется, на ней возникают очаги некроза. В большей степени поражаются нижние отделы респираторного тракта — бронхи и бронхиолы. Происходит их закупорка слизисто-гнойным отделяемым.
Непосредственной причиной судорожного кашля является эндотоксин, высвобождающийся после гибели бактерий. Он постоянно раздражает рецепторы дыхательных путей, что вызывает кашель. В головном мозге формируется очаг возбуждения, который со временем может распространяться с дыхательного центра на другие отделы продолговатого мозга, что проявляется рвотой, спазмом сосудов и повышением давления, судорогами лицевых мышц и прочими симптомами коклюша.
Коклюшный эндотоксин и прочие факторы патогенности снижают общую резистентность организма и повышают риск вторичного инфицирования, распространения возбудителя и длительного носительства.
Патоморфология
Патологические изменения, происходящие в организме человека, больного коклюшем:
- Со стороны легких: диспноэ, инспираторная одышка, гемостаз и лимфостаз, отек легочной ткани, эмфизема легких, бронхоспазм, ателектазы.
- В миокарде: дисциркуляторные изменения, гипертрофия правого желудочка, артериальная гипертензия, одутловатость лица.
- В головном мозге: застойные явления и очаговые изменения, гипоксия, ацидоз, отек мозга, судорожный синдром.
Симптоматика
Особенностью заболевания является отсутствие интоксикации. Периоды клинического течения инфекции:
- Катаральный,
- Судорожный,
- Разрешения.
Начинается коклюш с появления слизистых и обильных выделений из носа, умеренного сухого кашля, общего недомогания, субфебрилитета. Такая клиника сохраняется у больных в течение 2 недель, а затем катаральный период сменяется судорожным.
При коклюше кашель — основной симптом патологии. Постепенно он учащается, становится более интенсивным и приступообразным. Кашель обычно возникает по ночам и в утренние часы. Перед приступом появляется боль в горле, беспокойство и неприятные ощущения в груди.
Появлению кашлевых толчков предшествуют репризы — свистящие звуки, возникающие на вдохе из-за ларингоспазма. Кашлевые, судорожные толчки-выдохи сменяются глубоким свистящим вдохом, а затем появляются вновь. В конце приступа отходит вязкая, густая мокрота или возникает рвота. Если приступы быстро сменяют друг друга и концентрируются на небольшом промежутке времени, говорят о пароксизме.
Характерен внешний вид больного. Во время приступа краснеет и отекает лицо, дыхание становится шумным с репризами, появляются точечные геморрагии на коже, слизистой рта и конъюнктиве. Дети становятся возбужденными, на лице появляется цианоз, вены шеи расширяются. Возможно травмирование уздечки языка или появление на ней язвочки, покрытой белым налетом. В тяжелых случаях непроизвольно выделяется моча и кал, наступает кратковременная остановка дыхания, развивается удушье. Длительность приступа составляет примерно 4 минуты. Когда приступ проходит, состояние больных нормализуется.
Судорожный период длится около месяца, после чего наступает стадия выздоровления. Кашель становится продуктивным, появляется слизистая мокрота. Приступы возникают все реже, перестают быть спазматическими и постепенно прекращаются. Основная симптоматика обычно исчезает за месяц, а астенизация и сухой кашель могут долгое время беспокоить больных. Период разрешения длится 2-3 недели.
Иногда после выздоровления приступы кашля могут возвращаться. Причина этого явления наличие очага возбуждения в продолговатом мозге. Кашель становится ответной реакцией на внешние раздражители. Больной в это время неопасен для окружающих.
Тяжесть течения патологии определяется частотой и длительность приступов кашля. Существует закономерность: при учащении приступов кашля увеличивается их продолжительность, и формируются пароксизмы.
Выделяют 3 степени тяжести коклюшной инфекции:
- Легкая степень — приступы кашля до 10 раз в сутки, признаки гипоксии и рвота в конце приступа отсутствуют, осложнения не возникают. Состояние больных остается удовлетворительным, аппетит сохранен.
- Среднетяжелая степень — приступы кашля от 10 до 20 раз в сутки, у больных появляется цианоз носогубного треугольника, приступы кашля часто заканчиваются рвотой. Общее состояние удовлетворительное, больные отказываются от еды. Осложнения развиваются на 3 неделе болезни.
- Тяжелая степень — приступы кашля более 20 раз в сутки, появляется цианоз лица, в крови — лейкоцитоз. Развиваются осложнения на 1 неделе заболевания. Больные становятся вялыми, раздражительными, у них отсутствует аппетит.
У привитых лиц коклюш может протекать в атипичной форме:
- Стертая форма характеризуется сухим, навязчивым кашлем, который сохраняется в течение всего периода болезни. Приступы кашля у них выражены слабее, репризы и рвота отсутствуют. Заболевание с трудом поддается терапии.
- При абортивной форме появляется типичный для коклюша спазматический кашель, который длится всего неделю. Клинические признаки быстро регрессируют.
- Бессимптомная или субклиническая форма протекает без выраженной симптоматики, но при посеве исследуемого материала обнаруживается возбудитель, в крови — нарастание титра антител. Такие формы патологии развиваются у контактных лиц.
У грудничков коклюш протекает в тяжелой форме. Продолжительность катарального периода сокращается, появляются признаки гипоксемии и гипоксии. Ребенок плачет и кричит, у него возникает задержка или остановка дыхания, судороги, появляется цианоз, возможна потеря сознания. Эти симптомы указывают на тяжелое нарушение мозгового кровообращения. В дальнейшем присоединяется вторичная стафилококковая инфекция, и развиваются осложнения воспалительного характера: пневмонии, отиты, кишечные расстройства, вплоть до генерализации инфекционного процесса.
У взрослых коклюшная инфекция протекает без приступообразного, спазматического кашля в виде тяжелого бронхита.
Клинически паракоклюш ничем не отличается от коклюша, но протекает намного легче и практически не вызывает осложнений. Это единственное отличие этих инфекций.
При тяжелом течении коклюша возможно развитие тяжелых осложнений:
- Кровотечений из носа и кровоизлияний в головной мозг,
- Хронических заболеваний легких — пневмонии, эмфиземы, ателектазов,
- Судорожного синдрома, эпилепсии и энцефалопатии,
- Ларингитов, отитов и бронхитов при присоединении стафилококковой или стрептококковой микрофлоры.
С помощью правильно подобранного патогенетического и этиотропного лечения можно избежать развития осложнений и летального исхода.
Диагностика
Диагностикой и лечением коклюшной инфекции занимается врач-инфекционист. Особое внимание специалист уделяет характерным клиническим симптомам заболевания.
- Основные характеристики кашля в катаральном периоде: стойкий, навязчивый, нарастающий постепенно. Физикальные данные скудные, интоксикация отсутствует. Симптоматическое лечение не дает улучшения, кашель усиливается и становится приступообразным.
- Отличительные признаки судорожного периода, позволяющие диагностировать коклюш: приступообразный кашель с репризами, появление трудноотделяемой мокроты или рвоты в конце приступа, характерный внешний вид больного. Во время приступа у больных учащается пульс, повышается кровяное давление, расширяются границы сердца.
Врач должен собрать эпиданамнез: выяснить, был ли контакт с больными коклюшем, собрать данные о прививках.
При аускультации обнаруживаются сухие хрипы. Рентгенологическим признаком коклюша является затемнение в виде треугольника, основание которого расположено на диафрагме. Для подтверждения диагноза врач направляет больного сдать анализы на коклюш.
Лабораторная диагностика
- В общем анализе крови обнаруживают лейкоцитоз и лимфоцитоз.
- Бактериологическое исследование мокроты — самый значимый диагностический метод.
Материал отбирают стерильным ватным тампоном с заднеглоточного пространства и сразу же засевают на подготовленные питательные среды. Чаще используют метод «кашлевых пластинок». Чашку Петри с селективной средой открывают, подносят ко рту больного во время кашля и стараются уловить несколько кашлевых толчков. Микробы вместе со слизью попадают на среду. Затем чашки помещают в термостат. - Ускорить диагностику коклюшной инфекции позволяет реакция иммунофлюоресценции, с помощью которой бактерии обнаруживают в мазках из зева.
- Серодиагностика реакция агглютинации, реакция непрямой гемагглютинации, реакция связывания комплимента. Эти методы позволяют диагностировать патологию только на 2 недели судорожного периода.
- Иммуноферментный анализ современный способ диагностики коклюша. С помощью ИФА обнаруживают иммуноглобулины М в сыворотке крови и иммуноглобулины А в слизи из носоглотки.
- Аллергопроба с коклюшным аллергеном проводится в судорожном периоде. У инфицированных на месте укола появляется инфильтрат в диаметре около 1 сантиметра.
Лечение
Больных с коклюшем госпитализируют в инфекционный стационар и обеспечивают им особые условия: палата должна хорошо проветриваться, а воздух увлажняться. Пациентов с тяжелыми формами патологии помещают в изолированную, затемненную и тихую палату и ограждают их от внешних раздражителей, которые могут вызвать новый приступ кашля.
Больным рекомендуется спокойное чтение, прогулки на свежем воздухе и полноценное, сбалансированное питание. Пищу необходимо давать больным детям дробно, малыми порциями.
- Этиотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя заболевания. Проводят антибиотикотерапию вместе с введение противококлюшного гаммаглобулина. Больным назначают макролиды «Эритромицин», «Азитромицин», «Сумамед» , аминогликозиды «Гентамицин», «Канамицин», «Стрептомицин», пенициллины «Ампициллин», «Амоксициллин», «Амоксиклав».
Патогенетическое лечение заключается в использовании антигистаминных препаратов «Пипольфен», седативных средств «Реланиум», «Сибазон», для смягчения приступов спазмолитики «Атропин», «Папаверин», нейролептики «Аминазин», «Пропазин».- В тяжелых случаях назначают кортикостероиды «Преднизолон».
- Витаминотерапия витамины группы А, С, К.
- Аэрозоли со спазмолитиками «Сальбутамол», «Беротек», «Вентолин».
- Физиотерапия — оксигенотерапия, оксигенобаротерапия, ингаляции протеолитических ферментов, отсасывание слизи из глотки у грудничков, УФО, электрофорез кальция, новокаин.
Лечение паракоклюша симптоматическое и практически не отличается от терапии коклюша.
Народная медицина
Наиболее популярные рецепты народной медицины, замедляющие течение болезни и устраняющие ее:
- Проваренный в молоке чеснок поможет справиться с болезнью. Стаканом молока заливают измельченный чеснок, проваривают 5 минут и остужают. Таким отваром отпаивают больного ребенка.
- Измельченные корни ириса заливают кипятком и оставляют на 20 минут. Настой процеживают, добавляют в него мед и дают ребенку в течение дня через каждые 2 часа.
- Измельченный лук засыпают сахаром и оставляют до появления лукового сиропа, заливают его водой и варят три часа. Полученное средство дают ребенку до полного исчезновения симптомов патологии.
- Траву спорыша заливают кипятком, выдерживают на водяной бане 10 минут, остужают и дают ребенку по столовой ложке трижды в день.
- Заваривают корень девясила и принимают по две столовые ложки трижды в день.
- Облегчить состояние больного ребенка поможет настой душицы, отвар мать-и-мачехи, брусничный сок.
Прогноз
Коклюш имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. Смертельный исход возможен у грудных детей и у лиц старческого возраста. Причинами смерти чаще всего становятся нарушения мозгового кровообращения и пневмония.
Присоединение вторичной бактериальной инфекции может привести к ухудшению общего состояния больного и более тяжелому течению основной патологии. Осложненные формы коклюша приводят к неблагоприятным отдаленным последствиям хроническим заболеваниям легких и расстройству нервной системы. У детей развиваются неврозы и психозы, эпилепсия, отставание в умственном развитии вплоть до олигофрении.
Профилактика
Общепрофилактические мероприятия коклюшной инфекции:
- Своевременное выявление больных и их изоляция на 25-30 дней,
- Частое проветривание помещения при отсутствии больного,
- Наблюдение за здоровьем контактных и отстранение их от работы на 14 дней,
- Проведение двукратного бактериологического обследования контактных,
- Выявление носителей среди контактных лиц,
- Проведение дезинфекции и прочих карантинных мер.
Специфическая профилактика — единственное надежное средство, позволяющее предупредить коклюш.
Существует 2 типа вакцин против коклюша:
- Цельноклеточные, состоящие из убитых коклюшных бактерий,
- Бесклеточные, состоящие из высокоочищенных компонентов возбудителя инфекции.
Вакцинация проводится планово с помощью введения вакцины АКДС. В настоящее время для иммунизации детей используют вакцины «Тетракок, «Тританрикс», «Инфанрикс». Начиная с 3-х месячного возраста вакцину вводят трехкратно с интервалом в 40-45 дней. Ревакцинацию проводят через полтора-два года от последней прививки. Активная иммунизация детей позволяет значительно снизить заболеваемость коклюшем.
Экстренная профилактика проводится среди детей до года, а также среди непривитых лиц, находившихся в контакте с больным коклюшем. Для этого используют противококлюшный иммуноглобулин, который вводят двукратно через 48 часов.