Туляремия: инфекция и возбудитель, передача, клиника, диагностика, лечение_

Туляремия – острый зооантропоноз, возбудитель которого циркулирует в природе среди определенных животных и, проникая в организм человека, поражает лимфоузлы, кожный покров, легкие, кишечник, конъюнктиву глаз, слизистую носоглотки. Патология распространена повсеместно. Она относится к группе особо опасных инфекций наряду с такими смертельными заболеваниями, как чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка, сибирская язва.

В 1912 году в Америке ученые выделили микроорганизм, вызывающий чумоподобные бубоны у местных сусликов, обитающих близ озера Туляре. Его назвали Bacterium tularensis. Спустя несколько лет ученый Е. Френсис доказал, что данный микроб является возбудителем опасной патологии, передающейся человеку от грызунов. Благодаря этому исследователю появилась болезнь Френсиса и новое родовое наименование бактерий Francisella. В нашей стране первый случай туляремии был официально зарегистрирован в 1926 году.

Francisella tularensis — опасный микроорганизм. Его естественным резервуаром в природе являются грызуны, мелкие млекопитающие, птицы и насекомые. Люди заражаются при прямом взаимодействии с больной особью, употреблении обсемененных продуктов питания или загрязненной воды, вдыхании пыли, содержащей микробы, а также через укусы кровососущих членистоногих. Туляремия протекает в различных клинико-морфологических формах, зависящих от расположения очага поражения в организме больного и входных ворот инфекции.

Заболевание отличается длительной лихорадкой и специфической лимфаденопатией. Генерализация процесса обусловлена гематогенной диссеминаций возбудителя. У больных возникают признаки интоксикационного синдрома, увеличиваются печень и селезенка, на коже появляются элементы полиморфной сыпи. Восприимчивость людей к туляремии стопроцентная каждый человек после контакта с возбудителем заболевает. Для инфекции характерна осенне-летняя сезонность. Максимальный пик заболеваемости приходится на время сенокоса и уборочных работ. Большая часть пациентов является неиммунизированными жителями мегаполисов.

Диагностика туляремии осуществляется лабораторным путем. Пациенты сдают кровь на серологические исследования — иммуноферментный анализ, реакцию агглютинации, ПЦР. Важное значение при постановке диагноза имеют кожно-аллергические тесты. Лечение патологии этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Больным назначают антибиотики, проводят дезинтоксикацию, вскрывают и дренируют гнойники.

Этиология

Francisella tularensis – возбудитель инфекции. Это мелкая грамотрицательная бактерия, отличающаяся высокой патогенностью и имеющая характерные морфологические, физиологические, тинкториальные, культуральные, антигенные, биохимические свойства. Благодаря особым фенотипическим признакам осуществляется внутривидовая дифференциация микроорганизма — деление на подвиды и биовары. Внутриклеточный паразит обитает в фагоцитах, подавляет их способность убивать чужеродные агенты и снижает иммунную защиту организма. Туляремийная палочка – довольно живучий микроб.

Francisella tularensis — неподвижная аэробная палочка, не образующая жгутиков и спор, имеющая капсулу, которая обеспечивает ее резистентность к факторам внешней среды. Характерным признаком бактерий является выраженный полиморфизм: они могут иметь форму мелких коккобацилл.
Бактериальная клетка восприимчива к различным красителям — фуксину Циля, метиленовому синему. С диагностической целью ее окрашивают по Романовскому-Гимзе.
Микроб не растет на простых средах — МПА и МПБ. Ему необходимы витамины, глюкоза и другие специальные питательные вещества. Francisella tularensis – строго аэробный микроорганизм. В бескислородных средах он погибает.

Туляремийную палочку выращивают на сложных твердых и жидких средах с желтком, кровью, цистеином, экстрактами тканей и прочими стимуляторами. В лабораторных условиях франциселла растет очень медленно.
Возбудитель устойчив к большинству факторов внешней среды. Он хорошо сохраняется в водных объектах, почве, зерне, шкурах погибших животных. Бактерии резистентны к высокой влажности и гипотермии: при 0 градусов они остаются активными 10 месяцев, при −30 °C примерно год. Микроорганизмы чувствительны к кипячению, ультрафиолету и некоторым дезинфектантам фенолу, формалину, сулеме, этанолу, лизолу, хлорамину, хлорной извести. В лабораторных условиях культуру обезвреживают путем суточного выдерживания в дезрастворе, автоклавирования и сжигания. Бактерии туляремии чувствительны к ряду антибиотиков: «Стрептомицину, Эритромицину», «Левомицетину», «Тетрациклину, Рифампицину, устойчивы к препаратам пенициллинового ряда.
Возбудитель туляремии является биохимически активным микроорганизмом. Он обладает широким спектром различных ферментов, обеспечивающих инвазию и адгезию, проникновение микробов в макрофаги, патогенность и вирулентность. К ним относятся нейраминидаза, липаза, гиалуронидаза, ДНКаза, протеаза и прочие. Они разрушают рецепторы на поверхности клеток, внедряются и прикрепляются к ним. Многие из ферментов обладают антигенными свойствам.
Факторы патогенности обеспечивают внедрение микробов в организм человека и их быстрое распространение. Капсула защищает клетку от воздействия дезсредств и высыхания, способствует ее прилипанию к эпителиоцитам хозяина, содержит питательные вещества, обладает антигенными свойствами, активизирует иммунную систему и стимулирует антимикробный ответ. Белки внешней мембраны оказывают модулирующее воздействие на активность макрофагов проникают в фагоциты и нарушают их функции, связываются с фрагментами антител и деактивируют систему комплимента. Липополисахарид основной фактор и главный антиген. Он играет роль эндотоксина, провоцирует интоксикацию, является причиной инфекционно-токсического шока. Благодаря выраженным антигенным свойствам он стимулирует гуморальный иммунитет и обеспечивает феномен аттенуации — переход активной формы бактерии в неактивную при попытке культивирования в лабораторных условиях. Francisella tularensis имеет О- и Vi-антигены.

Этиология и патогенез

Франциселла обитает в организме диких грызунов, птиц, мелких млекопитающих, сельскохозяйственных животных коров, овец, свиней. Инфицированный человек не опасен в эпидотношении — он не заражает окружающих.

Инфекция распространяется различными путями:

Трансмиссивный — заражение происходит во время кровососания переносчиком-членистоногим. Бактерии находятся в пищеварительном тракте клещей и комаров. В момент укуса они скапливаются в хоботке и срыгиваются насекомым в образовавшуюся на коже ранку. Этот путь передачи человеку туляремийной палочки является преобладающим.
Контактный — реализуется при взаимодействии с инфицированными животными и предметами, загрязненными их выделениями. Этот путь характерен для сельской местности. Так обычно заражаются работники фермерских хозяйств, скотобоен, мясных комбинатов, а также любители рыбалки и охоты. Контактный путь приводит к развитию локальных форм туляремии.
Алиментарный и водный пути связаны с поглощением обсемененной бактериями пищи и воды. Грызуны с мочой и экскрементами выделяют возбудителя во внешние природные объекты — почву, водоемы. Для этих способов инфицирования характерно развитие абдоминальной формы.
Воздушно-пылевой — распространение инфекции происходит при вдыхании пылевых частиц, содержащих патогенные микроорганизмы. У больных поражаются органы дыхания, развиваются бронхитическая и пневмоническая формы. Группу риска составляют работники мельниц, фермеры, обработчики зерновых и фуражных культур.

Восприимчивость у людей стопроцентная — в организме инфицированного человека патологический процесс развивается в любом случае. Болеют преимущественно взрослые люди мужского пола, что обусловлено профессиональным фактором. Туляремия чаще регистрировалась у жителей сельской местности. В последнее время наметилась тенденция к росту заболеваемости в крупных городах.

Патогенетические звенья инфекционного процесса:

Внедрение туляремийной бактерии в организм человека,
Формирование первичного очага — пятна, сменяющегося папулой, везикулой, пустулой и небольшой язвой,
Выход микробов в лимфатическую систему и поражение лимфоузлов,
Активное размножение патогенов,
Развитие лимфаденита,
Формирование бубона — увеличенного воспаленного лимфоузла,
Гибель бактерий и выделение в кровь эндотоксина,
Усиление местного воспаления,
Интоксикационный синдром,
Бактериемия,
Проникновение микробов во внутренние органы,
Развитие специфического воспаления в легких, печени, селезенке,
Гематогенное диссеминирование и генерализация инфекции,
Образование туляремийных гранулем бело-желтых, округлых образований с очагами некроза в центральной части,
Дисфункция пораженных органов,
Нагноение и вскрытие первичных бубонов,
Рубцевание язвы,
Аллергические реакции.

Francisella tularentis способна формировать аллергический компонент иммунной реакции.

Симптоматика

Существуют различные формы туляремийной инфекции, которые отличаются не только местом локализации первичного очага, но и клинической картиной. Тем не менее выделяют общие симптомы болезни — признаки тяжелой интоксикации:

Лихорадка,
Озноб,
Цефалгия,
Миалгия,
Слабость,
Сыпь на теле,
Отказ от еды,
Рвота,
Носовые кровотечения,
Потливость,
Нарушение сна,
Эйфория.

Температура тела у больных достигает высоких цифр. Длительность лихорадки варьируется от нескольких недель до 2-3 месяцев. Специалисты во время осмотра обнаруживают одутловатость лица, гиперемию горла, инъекцию склер, полиморфную сыпь в виде эритемы, пятен и папул, пузырьков или петехий. У пациентов наблюдается брадикардия, гипотензия, гепатоспленомегалия. Эти симптомы интоксикации обусловлены действием эндотоксина. Он попадает в кровь после гибели бактерий и оказывает пирогенное, аллергическое, кожно-некротическое действие.

Основным морфологическим элементов туляремии является бубон. Это воспаленный лимфоузел, расположенный регионарно по отношению к месту внедрения инфекционного агента. Он резко болезненный и значительно увеличенный. Контуры его четкие без признаков периаденита. Постепенно болевой синдром исчезает, бубоны медленно рассасываются или нагнаиваются, вскрываются и выделяют гной.

бубонная форма инфекции

Бубонная форма возникает в результате активного размножения в лимфоузлах туляремийной палочки. Бубоны появляются на 3-4 сутки болезни. Обычно поражаются лимфоузлы в паху, на внутренней стороне бедра, в подмышечной впадине. Сначала они имеют диаметр 2 – 3 см, а затем увеличиваются до 8 – 10 см. Они отчетливо выступают под кожей, неплотно связаны с жировой клетчаткой, немного подвижны. Бубоны могут регрессировать за 2-3 месяца или нагнаиваться. Они размягчаются, отекают и сильно болят. Когда гнойник вскрывается, болезненность проходит. Гнойное отделяемое имеет белый цвет и густую консистенцию. Оно содержит погибшие лейкоциты и бактериальные клетки.
Язвенно-бубонная форма — результат укуса насекомого-переносчика и проникновения микробов в макроорганизм. На месте повреждения появляется пятно, которое сначала сменяется папулой, а затем везикулой и пустулой глубоким полостным образованием, заполненным гноем. Когда пустула вскрывается, на ее месте образуется небольшая и малоболезненная язва. Язвенный дефект имеет приподнятые края, придающие ему кратерообразный вид и темную корку на дне, напоминающую внешне кокарду. По мере формирования язвы образуется бубон.

язвенно-бубонная форма инфекции
глазобубонная форма инфекции

Когда микробы повреждают конъюнктиву глаза, возникает глазобубонная форма инфекции. У больных развивается конъюнктивит с появлением папул, эрозий и язв, выделяющих желтый гной. Остальные структуры глаза не повреждаются. Веки отекают, с трудом поднимаются, становится трудно двигать глазами, возникает регионарный лимфаденит. Заболевание встречается крайне редко, протекает тяжело и плохо поддается лечению.
Ангинозно-бубонная форма обусловлена алиментарным способом инфицирования. Микробы проникают внутрь вместе сырой водой или некачественно обработанной пищей. Больные испытывают острую боль в горле и отказывают от еды. Их миндалины гипертрофированные, отечные и покрасневшие. Они покрыты трудно отделяемыми фибринозными пленками серого цвета, напоминающими дифтерийные. На них образуются глубокие язвы с некротическим центром, которые медленно рубцуются и оставляют после себя грубые дефекты. Лимфоузлы, расположенные под челюстью, за ушами и на шее, воспаляются и увеличиваются. Патологический процесс обычно развивается с одной стороны.
Абдоминальная форма обусловлена воспалением брыжеечных лимфоузлов. Пациенты жалуются на дискомфортные и болезненные ощущения в животе, диспепсические явления, нарушения стула. Пальпаторно определяется боль возле пупка, напряжение мышц передней брюшной стенки, гепатоспленомегалия. На УЗИ обнаруживают воспаленные брыжеечные лимфоузлы. Грозное осложнение абдоминальной формы кишечное кровотечение.
Легочная форма протекает по типу бронхита или пневмонии. Она развивается при вдыхании пылевых частиц, содержащих бактерии. У больных возникает боль в груди, приступообразный продуктивный кашель с вязким секретом, одышка. Мокрота скудная, слизистая или слизисто-гнойная. В крайне тяжелых случаях она становится геморрагической. Увеличиваются лимфоузлы средостения. В легких выслушиваются хрипы. Пневмонический вариант протекает тяжелее и дольше бронхитического. Для туляремийной пневмонии характерны периодические рецидивы и многочисленные осложнения.
Генерализованная форма называется септической, поскольку клинически напоминает сепсис. Симптомы патологии: фебрильная лихорадка, цефалгия, сотрясающий озноб, боль в мышцах и суставах, бессилие, помрачение сознания, бредовые идеи, галлюциноз, слабый пульс, гипотензия, гепатоспленомегалия, стойкая розеолезно-петехиальная экзантема на лице, шее, верхних и нижних конечностях. Сыпь связана с воздействием эндотоксина на кровеносные капилляры. Через поврежденную стенку кровь выходит в кожные покровы. Розеолезная сыпь на верхних конечностях имеет вид перчаток, на нижних гетр, на шее — воротника, на лице маски. Гематогенная диссеминация возбудителя приводит к появлению вторичных бубонов. Септическая форма является самой сложной. Она развивается у лиц с иммунодефицитом. В крови наблюдается большое количество туляремийных бактерий и их токсинов. Одновременно поражается несколько органов и систем, развивается полиорганная недостаточность. Осложнениями туляремии являются: менингиты, энцефалиты, миокардиодистрофия, аритмия.

Диагностические мероприятия

К признакам, которые должны насторожить врача-инфекциониста, относятся: жар, лимфаденит, язвы на коже. Во время сбора анамнеза необходимо выяснить, контактировал ли больной с дикими млекопитающими или инфицированными людьми, посещал ли районы повышенного риска, был ли он искусан клещами, слепнями, комарами. Большое значение имеет давность появления симптомов, их характер и степень выраженности.

Врач осматривает пациента и проводит физикальное обследование. Полученные результаты позволяют предположить характер патологии и составить план дальнейших действий. Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо выделить возбудителя инфекции из клинического материала. Исследуемым образцом является кровь, отделяемое бубонов, гной из язвенных дефектов, мокрота.

Методы лабораторной диагностики туляремийной инфекции:

Бактериологическое исследование посев на флору с идентификацией возбудителя, дающий результат на 7-10 день заболевания. Этот анализ проводится редко, поскольку бактерии туляремии требовательны к питательным средам и долго растут в лабораторных условиях.
Серологическое исследование на антитела к Francisella tularentis – постановка реакции агглютинации с нарастанием титра специфических иммуноглобулинов. Сыворотку крови больного соединяют с туляремийным диагностикумом, содержащим миллиарды микробов. Визуально определяются хлопья или осадок, представляющие собой склеенные бактерии и антитела. Сначала ставят экспресс-тест на стекле смешивают каплю сыворотки больного и туляремийного диагностикума. При появлении осадка реакция считается положительной. Если же хлопьев нет, отрицательной. Далее делают развернутую реакцию в пробирках.
Иммуноферментный анализ — высоко чувствительный серологический тест, позволяющий дать положительный ответ с 6 до 10 дня болезни.
ПЦР-диагностика — быстрое и раннее выявление ДНК микробов в исследуемом образце.
Специфический диагностический метод аллергическая проба с внутрикожным введением тулярина, дающая результат на 3-5 день процесса. На месте введения препарата образуется инфильтрат, по величине которого оценивается результат теста: более 5 мм – положительный, человек болен туляремией. Положительная проба может быть у вакцинированных или переболевших людей.
Гемограмма — признаки бактериального воспаления: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, подъем СОЭ.
ОАМ — признаки интоксикации: протеинурия и другие патологические примеси.
Биологическая проба — заражение морских свинок и белых мышей пунктатом из увеличенных лимфоузлов с последующим бактериологическим исследованием. У зараженного животного берут кровь и засевают на специальные среды с аминокислотами, глюкозой, желтком. Посевы инкубируют при 37 градусах пять суток. Растут туляремийные бактерии в виде небольших колоний, напоминающих капельки росы. Жидкие среды мутнеют, на дно выпадает осадок. Затем изучают морфологические и тинкториальные свойства микробов под микроскопом.

Рентгенологическое и томографическое исследование органов грудной полости проводится при легочной форме туляремии.

Лечебный процесс

Больных с туляремией госпитализируют в инфекционное отделение стационара и выписывают после полного выздоровления. Им проводят этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Справиться с туляремийными бактериями могут только антибиотики — аминогликозиды и тетрациклины: «Стрептомицин, «Гентомицин, Доксициклин», а также некоторые других препараты широкого спектра действия. Их вводят внутримышечно в течение 10-14 дней.
Больным проводят дезинтоксикационную терапию коллоидными растворами и энтеросорбентами. В тяжелых случаях назначают форсированный диурез – искусственную стимуляцию мочевыделения.
При необходимости применяют противовоспалительные и жаропонижающие средства – Ибупрофен», «Нимесулид», «Мелоксикам».
Антигистаминные препараты уменьшают отечность тканей и выраженность аллергических реакций «Супрастинекс», «Диазолин», «Цетрин».
Сосудистые препараты улучшают микроциркуляцию в пораженных органах и предупреждают гипоксические процессы «Актовегин», «Циннаризин», «Винпоцетин».
Поливитаминные комплексы назначают для скорейшего выздоровления и восстановления утраченных функций.
Кожные язвы обрабатывают антисептиками, нагноившиеся бубоны вскрывают и дренируют.

Предупреждение и прогноз

Специфическая профилактика инфекции направлена на предупреждение заражения патогенными бактериями и развития заболевания. Важно проводить вакцинацию населения в очагах с высоким риском инфицирования туляремийной палочкой. Прививка от туляремии разрешена всем лицам, начиная с семилетнего возраста. При отсутствии эпидемиологических показаний плановая иммунизация проводится только отдельному контингенту: работникам сельского хозяйства, лесопилок, санитарной службы, дератизаторам, дезинфекторам и дезинсекторам, лабораторий особо опасных инфекций.

Экстренная вакцинация населения начинается при массовой заболеваемости грызунов и при регистрации случаев заражения туляремией людей. Туляремийная вакцина содержит живые ослабленные бактерии с низкой реактогенностью. Их выращивают на специальных средах в лабораторных условиях. Эффективность вакцинации очень высока. В организме привитого человека вырабатывается большое количество специфических антител против вредоносного возбудителя. Полностью иммунитет формируется через месяц после вакцинации и сохраняется в течение 5 лет. Затем проводится ревакцинация – повторное введение вакцины.

К неспецифическим мероприятиям, позволяющим предупредить развитие туляремии, относятся меры по обеззараживанию источников распространения и пресечения путей передачи инфекции.

Прогноз патологии при надлежащем лечении и уходе благоприятный выздоравливают практически все заболевшие. При отсутствии своевременной и адекватной терапии легочная и септическая формы заканчиваются летально. Причинами смерти становятся тяжелые пневмонии, менингит, перитонит. Люди, перенесшие туляремию, повторно не заражаются.