Прокол при гайморите — или пункция — это одна из отоларингологических инвазивных процедур, позволяющая удалить скопившийся в верхнечелюстной пазухе гной и взять материал для уточнения диагноза. Чаще всего она проводится при отсутствии эффекта от консервативного лечения гнойного гайморита с нарушением дренажной функции самой пазухи.
Впервые прокол гайморовой пазухи был произведен более ста лет назад, а сегодня ЛОР-врачи стараются прибегать к этой процедуре все реже из-за определенных рисков, особенно — в случае рецидивирующего воспаления, пожилого или детского возраста пациента, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. В тех же случаях, когда прокол — единственная возможность обеспечить отток гноя из пазухи, его проводит специалист с применением обезболивания и стерильных инструментов.
Гайморова пазуха — это самая большая воздушная полость лицевого скелета, которая наиболее часто испытывает на себе неблагоприятные внешние воздействия и инфицирование. Гайморит — одно из самых частых ЛОР-заболеваний и у взрослых, и у детей. Поскольку отверстие, выводящее из пазухи содержимое, расположено выше уровня ее дна, то вязкий гнойный экссудат склонен в ней застаиваться, приводя к прогрессированию воспаления, ухудшению самочувствия, невозможности самостоятельного опорожнения синуса.
Пункция гайморовой пазухи имеет определенные преимущества перед неинвазивными методами лечения. К примеру, она позволяет быстро и довольно эффективно устранить воспаление, произвести посев содержимого пазухи на питательные среды и бактериоскопию экссудата. Кроме того, перед проколом не нужна продолжительная или сложная подготовка, он не предполагает общего наркоза и обязательной госпитализации, а после пункции пациент довольно быстро восстанавливается.
Показания и противопоказания к проколу гайморовой пазухи
Пациенты с гайморитом, которых направляют на пункцию, задаются вполне закономерными вопросами: обязательно ли ее делать и что будет, если отказаться и продолжить консервативную терапию? Ответы на эти вопросы нужно будет искать не в интернете или у знакомых, которые, с их слов, много раз делали прокол, а у лечащего врача, который взвесит риски от продолжения неинвазивного лечения и ожидаемую пользу от прокола. Чаще всего пункция — это шаг отчаяния, когда никакие другие способы не помогают улучшить состояние пациента либо болезнь грозит перейти в осложненную форму.
Справедливости ради стоит отметить, что в большинстве случаев и острого, и хронического гайморита действительно можно обойтись без пункции. Для этого важно выбрать антибиотик, к которому окажется чувствительной микрофлора, и обеспечить естественный дренаж пазухи. Отсутствие возможности консервативного опорожнения верхнечелюстного синуса — повод задуматься о необходимости прокола. Чтобы вылечить гайморит без прокола, от пациента тоже потребуются некоторые усилия: отсутствие вредных привычек, щадящий режим, неукоснительное следование назначениям специалиста, исключение методов народной медицины.
Страх большинства страдающих гайморитом людей перед проколом связан с множеством мифов, передающихся не только из уст в уста, но и на форумах просторов интернета. К примеру, бытует мнение, что единожды проведенный прокол станет причиной необходимости повторения процедуры все чаще и чаще. Действительно, при хроническом гайморите проколы могут назначать едва ли не ежегодно, но дело не в самой пункции, а в состоянии пазухи, возможности оттока гноя, сопутствующей патологии, предрасполагающей к рецидивам гайморита.
Еще одно заблуждение касается заживления пункционного отверстия: некоторые пациенты считают, что после прокола у них навсегда останется «дырка» между носовой полостью и пазухой. Бояться не стоит, так как спустя неделю заживет слизистая, и от прокола не останется никакого следа.
И, наконец, сомнению подвергается актуальность пункции в наши дни. Да, метод не новый, однако он ни капли не устарел и не потерял своей актуальности. Хирурги действительно стараются прибегать к нему все реже, но не по причине низкой эффективности, а в связи с появлением более совершенных антибактериальных препаратов и неинвазивных методик очищения пазух. В особо тяжелых случаях прокол — самый лучший и самый быстрый способ действительно помочь больному.
Прокол при гайморите может преследовать как лечебные цели, так и диагностические. В первом случае врач очистит пазуху, введет в нее лекарства или антисептики, во втором — уточнит диагноз, определит характер возбудителя инфекции, подберет антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры.
Прокол верхнечелюстной пазухи при гайморите можно проводить как стационарно, так и в амбулаторных условиях, но с обязательным соблюдением всех правил проведения хирургических манипуляций. Показаниями к пункции считаются:
- Отсутствие эффекта от консервативного лечения (длительная лихорадка, ухудшение самочувствия, невозможность естественного оттока содержимого пазухи),
Высокая вероятность осложнений гайморита или их наличие — отит, менингит, пневмония, вовлечение тканей глазницы и т. д.,- Механическая закупорка отверстия синуса, выводящего экссудат в полость носа,
- Гематосинус — накопление в верхнечелюстной пазухе крови,
- Хроническое часто рецидивирующее воспаление,
- Одонтогенный синусит — воспаление гайморовых пазух в ответ на проблемы с зубами,
- Необходимость забора содержимого верхнечелюстного синуса для лабораторного или морфологического исследования,
- Показания для рентгеноконтрастного исследования пазухи (пункция — способ введения контраста),
- Сомнения в диагнозе.
Прокол носа при гайморите имеет некоторые противопоказания:
- Аномалии строения костей лицевого черепа, врожденные пороки лицевого скелета, гипоплазия синуса,
- Патология свертывания крови,
- Психические нарушения,
- Ранний детский возраст,
- Новообразования полости носа, препятствующие введению иглы,
- Тяжелые декомпенсированные заболевания — сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия.
Детям прокол при гайморите стараются не проводить вообще из-за более высокого по сравнению со взрослыми риска осложнений. В первые годы жизни малыша гайморовы пазухи недостаточно развиты и имеют небольшой объем, поэтому в ходе пункции можно повредить окружающие ткани. Детям более старшего возраста прокол делают только в том случае, если его польза превышает риск осложнений. Иными словами — когда без пункции шанса вылечить гайморит нет.
Пожилым пациентам прокол носа при гайморите не противопоказан, однако требует большой осторожности. Люди в возрасте обычно имеют сопутствующие заболевания сердца и сосудов, нередко плохо переносят анестезию, могут принимать препараты, снижающие свертываемость крови. У них более хрупкие кости и дольше заживают любые раны.
Вне зависимости от возраста, прокол не станут делать при общем инфекционном заболевании с высокой лихорадкой и сильной интоксикацией (грипп, кишечная инфекция и др.). Процедуру придется отложить до нормализации состояния пациента. Серьезным аргументом, препятствующим проколу, может послужить отказ взрослого пациента или родителей ребенка от такого лечения.
Подготовка и техника проведения пункции гайморовой пазухи
Подготовка к проколу носа при гайморите включает стандартные общеклинические исследования (анализы крови и мочи) и обязательную рентгенографию верхнечелюстных и других пазух для уточнения их строения, степени пневматизации, объема воспалительного экссудата. Беременным женщинам рентген пазух заменяют ультразвуковым исследованием. При необходимости проводят также КТ или МРТ лицевого черепа и его воздушных полостей.
При удовлетворительном состоянии здоровья пациента, отсутствии аллергии на местные анестетики назначается день вмешательства. Лицам, принимающим антикоагулянты, последние отменяются минимум за 2 недели до пункции в связи с риском кровотечения. Перед проколом можно есть и пить, но желательно не усердствовать, достаточным будет легкий завтрак.
Малышам, которым назначен прокол при гайморите, может потребоваться введение седативных препаратов до состояния медикаментозного сна. Важно, чтобы родители помогли ребенку преодолеть волнение при посещении врача и перед назначенной процедурой. От настроя маленького пациента во многом зависит результат лечения.
Прокол носа при гайморите проводится в процедурном кабинете или малой операционной ЛОР-врачом. Пациента усаживают и укрывают шею и грудь чистой салфеткой. Для усиления эффекта анестетиков и улучшения обзора при введении иглы на слизистую оболочку носа наносят сосудосуживающие препараты (оксиметазолин, ксилин). Далее обеспечивают обезболивание местными анестетиками (лидокаин, тримекаин, новокаин), для чего на ватный тампон наносят препарат, а затем помещают его на 5-7 минут в нижний носовой ход со стороны прокола. Этот момент может быть довольно дискомфортным для пациента, однако неприятные ощущения вполне терпимы. По мере усиления анестезии болевая чувствительность в носовой слизистой будет исчезать, как и дискомфорт, связанный с введением в нос инородных предметов.
Для осуществления прокола используют специальную иглу Куликовского. Она имеет загнутый конец, канюлю и держатель, который облегчает введение ее в синус. Игла проводится под нижнюю носовую раковину на пару сантиметров вглубь и прокалывает верхнюю стенку нижнего носового хода в том месте, где костная пластинка между носом и верхнечелюстной пазухой самая тонкая. При затруднении введения иглы, на нее можно слегка нажать или повращать ею. Во время движения игла должна быть направлена к наружному углу глаза.
Во время передвижения иглы пациент может чувствовать присутствие инородного предмета в носу и некоторое давление на нижнюю стенку пазухи, но боли быть не должно. Когда игла потеряет сопротивление, как бы провалившись в пустоту, врач будет знать, что она уже в полости пазухи.
Проколов стенку синуса, иглу вводят в него примерно на сантиметр-полтора вглубь, а затем к игле подсоединяется шприц, посредством которого будет удалено содержимое полости. После извлечения гноя синус промывают стерильным физиологическим раствором, при необходимости — вводят антибактериальные препараты. Для облегчения отсасывания содержимого пациента просят наклонить голову вперед и книзу. Диагностическая пункция гайморовой пазухи проводится так же, как и лечебная, с той лишь разницей, что полученное содержимое помещают в стерильную емкость и отправляют в лабораторию для бактериоскопии и посева.
После очищения гайморовой пазухи, забора биологического материала или введения лекарств врач извлекает наружу иглу, а в нос помещает плотный тампон. Возможно оставление в пазухе тонкого катетера на несколько дней для повторного промывания. После манипуляции нужно будет полежать на боку около четверти часа для полного опорожнения синуса, и затем при удовлетворительном самочувствии можно будет отправляться домой.
Количество проколов, которое потребуется до излечения гайморита, определяет лечащий врач исходя из тяжести патологии, объема содержимого верхнечелюстного синуса, эффективности предыдущих пункций. При обострении хронического гайморита их могут назначать каждые два дня. Максимальное число пункций обычно ограничивается 7-8, после чего при отсутствии улучшений приходится рассматривать вариант гайморотомии.
В некоторых клиниках особо чувствительным пациента предлагают провести пункцию под кратковременной общей анестезией (медикаментозный сон). Во время такого наркоза пазуха прокалывается и в ее полость устанавливается мягкий катетер, по которому будет осуществляться дренаж в ближайшие несколько дней. После полного очищения синуса катетер извлекается.
После прокола при гайморите пациент отправляется домой для дальнейшего консервативного лечения. Заживление пункционного отверстия займет примерно неделю. Существенных ограничений в режиме нет, однако следует избегать нахождения на улице, где может быть холодно, влажно, слишком сухо, пыльно или ветрено. Если дома воздух также слишком сухой, то есть смысл воспользоваться увлажнителями. Увлажнение вдыхаемого воздуха улучшает состояние слизистых оболочек дыхательных путей, предотвращает их отек и, тем самым, облегчает дренажную функцию гайморовых пазух.
После пункции нельзя подвергать себя риску переохлаждения, под запретом бассейн и купание в открытых водоемах, баня, горячие ванны и местные тепловые процедуры вроде прогревания пазух горячим песком, солью или вареными яйцами. Ограничения действуют на протяжении недели после прокола. Врач сообщит, сколько времени нужно будет продолжать прием антибиотиков и какие еще лекарства помогут в излечении (сосудосуживающие капли в нос, противовоспалительные препараты и др.).
Последствия прокола при гайморите
Прокол при гайморите, проведенный опытной рукой грамотного специалиста, приносит пациенту ощутимое облегчение: уменьшается боль, уходит чувство давления и распирания в околоносовых областях, снимается отек, восстанавливается нормальное дыхание носом. При пункции травма тканей носа и стенки синуса минимальна, поэтому обычно перенесшие ее пациенты не жалуются на боли и не страдают кровотечением.
Тем не менее, врач всегда помнит о возможных осложнениях, которые могут быть вызваны как независящими от него причинами, так и погрешностями при проведении манипуляции или пренебрежением противопоказаниями.
Последствиями прокола при гайморите могут стать:
- Рубцовые изменения с нарушением дренажной функции пазухи и переходом воспаления в рецидивирующую хроническую форму,
- Гематомы мягких тканей лица,
- Инфицирование окружающих пазуху тканей,
- Повреждения сосудов и нервов с кровотечением, невритами, невралгиями,
- Прокол верхней стенки пазухи и распространение воспаления на ткани глазницы (глазничная пункция), повреждение задней стенки с образованием глубоких гематом, щечная пункция при повреждении передней стенки пазухи,
- Эмболия сосудов воздухом,
- Шок, непредсказуемые аллергические реакции на анестетики.
В последнее время все чаще высказывается мнение о нецелесообразности проведения прокола при гайморите, ведь есть современные мощные антибиотики, которые помогают справляться с болезнью и без хирургических манипуляций. Тем не менее, актуальности пункция не теряет, и на то есть ряд веских причин:
За считанные минуты пациент освобождается от болезненных симптомов и чувствует значительное облегчение, чего при консервативном лечении придется ждать несколько дней и даже дольше,- Терапия антибиотиками при полном закрытии выходного отверстия пазухи и блокаде в ней гноя ведет к затуханию острых признаков воспаления и переходу гайморита в хроническую форму, тогда как пункция — единственный способ освободить и очистить пазуху в таких случаях,
- Прокол при гайморите позволяет применять более низкие дозы и менее токсичные антибактериальные средства при быстрейшем достижении положительного результата.
Отказ от прокола при гайморите чреват такими серьезными осложнениями, как флегмоны мягких тканей лица, менингит, тромбоз сосудов головного мозга, сепсис. Риск осложнений намного выше при полной обструкции пазухи, когда гной не может выйти через носовую полость и устремляется в сторону глазницы, по ходу сосудисто-нервных пучков, к головному мозгу, и самый целесообразный и эффективный путь решения этих проблем — быстрый прокол верхнечелюстной пазухи.