Круп чаще связывают с младшим детским возрастом (лет до 6). В более позднем возрастном периоде он, если и фиксируется, то лишь в исключительных случаях. Подобное «неравнодушие» к некоторым малышам, а именно, к их гортани, объясняется наличием в ее подскладковом отделе рыхлой подслизистой клетчатки, которая служит основой развития острого ларингита или ложного крупа. Такие детки часто в анамнезе имеют экссудативный диатез, бронхиальную астму, ринит с вазомоторным компонентом и другую патологию, связанную с воздействием аллергенов. В иных случаях ложный круп является результатом присутствия аденоидов или осложнением перенесенных вирусных инфекций (корь, грипп, скарлатина и др.). Период разгула гриппозной инфекции особенно опасен для таких детей, поэтому заметно учащаются случаи вызова бригады скорой помощи по поводу приступа удушья у ребенка.
Истинный круп, более тяжелый по течению и опасный по последствиям, тоже предпочтение отдает детскому возрасту, но рассматривается как синдром различных болезней (чаще дифтерии), при которых ведущая роль принадлежит страданиям органов дыхания.
Между тем, данные состояния (ложный и истинный круп) необходимо дифференцировать между собой и хорошо, если это будет уметь не только врач, но и родители «проблемного» ребенка. А для этого рассмотрим основные признаки каждого в отдельности.
«Хищник», подстерегающий детей по ночам
Ему нужны условия
Воспалительный процесс слизистой оболочки гортани, сопровождающийся ее сужением и приступом удушья в результате этого, поражает преимущественно детей-дошколят (чаще в периоде от 3 месяцев до 3 лет). Это респираторное заболевание называют ложным крупом, ночным хищником или длинно – острым подскладковым ларингитом, и развитие его обусловлено присутствием следующих обстоятельств:
- Анатомических факторов. Формирование дыхательной системы ребенка не достигло стадии завершения, поэтому гортань остается воронкообразной, просвет ее узким, ткань подсвязочного аппарата рыхлой, дыхательные мышцы слабыми, иннервация недоразвитой. Все это создает условия для набухания (отека) гортани и закрытия ее просвета вовсе, что может вызывать не только приступ удушья, но и привести к гибели малыша, если ему своевременно не оказать помощь.
- Инфекционных агентов: Причиной формирования воспалительного процесса в гортани, а потом уже, как следствие, развития ложного крупа являются различные микроорганизмы: вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, корь, ветрянка, скарлатина, энтеровирус) и бактерии (кокковая флора, микобактерии, хламидии и др.).
- Факторов риска. Снижение защитных сил организма, наличие аллергических заболеваний являются отягчающими факторами, помогающими инфекции развернуть свою деятельность в области горла ребенка. Педиатры отмечают, что круп чаще преследует мальчиков, чем девочек, что дети с излишне развитым подкожно-жировым слоем, а также часто и длительно болеющие больше склонны к данному заболеванию. Кроме этого, вызвать ложный круп могут профилактические прививки, поэтому, соблюдая график вакцинации, следует учитывать и общее состояние здоровья малыша, и его аллергический статус в отдельности.
Непосредственная причина крупа
Не составляет особого труда представить, как отреагируют несовершенные органы дыхания (гортань) ребенка на развитие воспалительного процесса, вызванного вирусами и бактериями, в таком нежном уязвимом месте. Скорее всего, воспаление захватит зону подсвязочного пространства и голосовых связок, а в результате мы получим заболевание, называемое острым стенозирующим ларинготрахеитом (ОСЛТ). Перечисленные факторы порознь или вместе в условиях иммунодефицита запускают механизм развития воспалительного процесса или ответной реакции слизистой гортани (отек) на раздражители при наличии повышенного аллергического фона. Становится очевидным, что ложный круп – это никакая не самостоятельная болезнь, а синдром, возникающий на фоне инфекционного процесса, течение которого с присоединением стеноза гортани заметно усложняется. Непосредственной причиной ложного крупа считают совокупность событий:
- Отек гортани (утолщение за счет разбухания гортанной слизистой всего лишь на миллиметр уменьшает просвет органа на 50% это много),
- Рефлекторный спазм мускулатуры (ларингоспазм),
- Закрытие просвета гортани слизью, образованной в результате воспаления.
Следует отметить, что значимость этих событий не всегда одинакова и зависит от происхождения основной болезни.
Симптомы, которые должны знать все родители
Обычно круп начинается, когда состояние ребенка уже не очень стабильно: малыш периодически покашливает, температура поднялась до субфебрильной, появились признаки респираторной инфекции (насморк, фарингит), в общем, не особо больной, но и явно не здоровый. Такие периоды всем родителям хорошо знакомы вызывать врача или подождать, вести в детский сад или дома оставить?…
Круп, как правило, начинается среди ночи, его легко узнать по симптомам:
- Малыша будит приступ удушья,
- Ребенок напуган, возбужден, размахивает ручками, пытается принять удобное для себя положение,
- Дыхание шумное, учащенное, вдох преобладает над выдохом,
- Синюшность носогубного треугольника свидетельствует о недостаточном снабжении головного мозга кислородом (признаки гипоксии),
- Странный «лающий» или «каркающий» кашель доходит до рвоты,
- Чтобы вдохнуть воздух, податливые участки грудной клетки и живота вынуждены втягиваться (инспираторный характер одышки).
Приход приступа в темное время суток объясняется тем, что во время сна (в горизонтальном положении, разумеется) в гортани изменяется обращение крови и лимфы, активность дренажных механизмов снижается вместе с частотой и глубиной дыхания. За эту особенность ложный круп и получил название «ночного хищника».
Между тем похожие симптомы могут дать другие патологические состояния:
Истинный (дифтерийный) круп, для которого характерно отсутствие в первые часы лающего кашля (он влажный и голос хриплый), постепенное нарастание признаков стеноза и прогрессирующий токсикоз, наличие дифтерийных пленок на миндалинах, увеличенные регионарные лимфатические узлы,- Заглоточный абсцесс, отличаемый по гнусавому оттенку голоса и затруднению во время глотания,
- Инородное тело, вызывающее на фоне полного здоровья резкий спазм, затем отек гортани. Перепутать с крупом такое состояние можно только, если подобное случилось с чужим ребенком где-то на улице или в общественном месте, а не во время сна дома (инородное тело во время сна не аспирируется).
Описанные выше симптомы ложного крупа можно квалифицировать как стеноз гортани 1-2 степени, в случае дальнейшего развития приступа, если он не остановился самопроизвольно или не была оказана помощь, состояние ребенка быстро и резко меняется в сторону ухудшения:
- Степень расстройства дыхания и кровообращения нарастает,
- Дыхательные мышцы работают с нагрузкой, движения грудной клетки теряют привычную ритмичность,
- Одышка, шумное дыхание с выраженным затруднением вдоха,
- О нарастающей гипоксии свидетельствуют синие кожные покровы,
- Тревога, страх, беспокойство малыша сменяется заторможенностью и сонливостью,
- Голос осипший, «лающий» кашель становится все тише и, наконец, исчезает, что отнюдь не относится к обнадеживающим признакам, подобное явление указывает на еще большее сужение гортани и критическое состояние ребенка.
Иной раз приступы вирусного происхождения проявляют склонность к самокупированию, тогда ребенок успокаивается и ложится спать. Но это иногда, а в целом, рассчитывать, что все через полчасика закончится, ни в коем случае не следует. Звонок по телефону «103» должен быть первым действием близких людей, которые, вызвав «скорую», должны приступить к дальнейшим мероприятиям, направленным не только на облегчение страданий, но, возможно, и на спасение жизни маленького человека.
Вместо молитвы неотложная помощь
Посещение «ночного хищника» требует неотложной помощи, поэтому безучастно ждать приезда бригады может быть опасным для ребенка:
- Малыша нужно успокоить, взять на руки, перенести в комнату со свежим (до 20°С) увлажненным (!) воздухом, ребенка ни в коем случае нельзя оставлять одного, ведь страх и напряжение еще больше способствуют стенозу,
- Быстро вспомнить, какие имеются в доме отвлекающие средства: сухая горчица, которую можно насыпать в носочки (горчичные сапожки) или сделать с ней ванночку для ног, горчичники (положить на икроножные мышцы), банки (поставить «шагающие» на грудную клетку),
Дать попить теплого молока пополам с минеральной водой «Боржоми», которой, впрочем, в хозяйстве может и не оказаться, поэтому подойдет молоко (200 граммов) с содой (1/2 чайной ложки),- Попробовать остановить приступ нажатием шпателя или другого похожего предмета (ложка подойдет) на корень языка, слегка коснувшись задней стенки глотки, вызвать чихание, пощекотав в носу, или очень легонько уколоть иголкой подбородок малыша, чтобы он почувствовал боль и отвлекся,
- Хотя некоторые педиатры считают применение антигистаминных препаратов научно необоснованным, можно все же дать антигистаминное средство, в дозе, рассчитанной на возраст пациента, о чем доложить врачу прибывшей бригады скорой помощи.
Оказание первой помощи ребенку входит в обязанности и ответственность родителей, ведь машина, спешащая на вызов – не самолет, она может застрять в пробке, даже если направляется с сиреной, ее могут задержать другие обстоятельства, да и время на дорогу всегда нужно учитывать, так как не все живут по соседству с подстанцией.
В основе купирования приступа ложного крупа лежит применение гормональных препаратов (преднизолон), которые входят в протокол оказания неотложной помощи прибывшей бригадой «скорой» или назначаются в стационарных условиях. Антибактериальное лечение применяется, если имеет место осложнение в виде бактериальной инфекции. В тяжелых случаях, если консервативная терапия и реанимация не дает должного эффекта, используют такие методы, как интубация и трахеотомия.
Истинный (дифтерийный) круп
Этот круп тоже чаще случается у детей (особенности строения дыхательных путей), болеющих дифтерией, которая, благодаря повсеместной вакцинации (АКДС) к счастью, встречается лишь изредка на российских просторах. Правда, есть особо «грамотные» мамочки, усматривающие вред в прививках, а поэтому отказывающиеся от них. В таких случаях «разминуться» с дифтерией и другими детскими инфекциями не всегда удается, и ребенок имеет все «шансы» узнать, что такое истинный круп, который требует немедленной госпитализации в инфекционную больницу. И вот почему.
Пока еще все благополучно…
Синдром отличается медленным постепенным развитием симптомов. Сначала:
- Не переходя границ субфебрилитета, немного поднимается температура тела,
- Общее состояние ребенка страдает мало: появляется вялость, неустойчивость настроения («капризики-скандалики» у маленьких), ребенок не хочет играть,
- Родители замечают нарастающую охриплость голоса, подчас ребенок кашляет, кашель при этом влажный, приступы его редкие.
К концу первых суток можно говорить о первом (катаральном или продромальном) периоде развития и проявлении двух основных признаков истинного крупа:
- Голос хриплый:
- Вконец огрубевший кашель превращается в «лающий».
Через 1-2 дня продромальный период заканчивается и начинается полноценное проявление болезни, которое тоже складывается из нескольких периодов.
Благополучие обманчиво
Стенотический период может продолжаться несколько часов или удлиняться до 2 дней:
- Голос полностью теряет звук (афония),
- Грубый, но достаточно громкий кашель в первом периоде, превращается в едва слышимый шипящий звук, причем кашляет ребенок почти без перерывов,
- Появляется третий симптом истинного крупа – дыхание становится стенотическим, шумным, вдох вызывает затруднения,
- Лицо малыша бледнеет, он мечется, на уговоры не реагирует, спать не может, тихо плачет, поскольку звука в голосе уже нет, зато на вдохе отчетливо слышен характерный для приступа шум,
Насколько ребенку тяжело втягивать воздух видно по западающим участкам грудной клетки (пространства под и над ключицей, промежутки между ребрами) и области эпигастрия. Такое втяжение объясняется созданием отрицательного давления в грудной клетке из-за того, что воздух не проникает в легкие в достаточном количестве, как при нормальном акте дыхания,- Маленький пациент изредка все же успокаивается, дыхание его несколько выравнивается и становится тише. В такие моменты малыш перестает кашлять, щечки и губки становятся розовыми, как у здорового человека – ребенок на короткое время может даже погрузиться в сон.
Внимание! Подобное благополучие обманчиво, вскоре ребенка разбудит кашель, так как болезнь развивается дальше и входит в предасфиксическую фазу.
Болезнь уже дает о себе знать
Предасфиксическую фазу можно узнать по резкому изменению поведения ребенка:
- Больной вскакивает, вдох не получается, в глазах страх и ужас, что еще больше спазмирует гортань, а следующее вдыхание воздуха требует еще больших усилий,
- Беспокойство усиливается: малыш не может найти себе места, мечется, плачет (без звука), протягивает ручки, чтобы его взяли и пожалели,
- Открытым ртом ребенок хватает воздух, лицо его становится бледным, губы синими, лоб и вся голова покрывается бусинками пота,
- Парадоксальный пульс вызывает недоумение и обеспокоенность пульсовые волны выпадают, хотя сердце продолжает биться ровно и ритмично.
В предасфиксическом периоде весьма вероятно наступление асфиксии, которая очень опасна (ребенок может задохнуться), поэтому без неотложной помощи, которая представляет собой экстренное проведение интубации и трахеотомии, уже не обойтись. Разумеется, родители справиться с подобной задачей просто не смогут. Кроме этого, взрослые, находящиеся рядом и наблюдающие за ребенком, не должны расслабляться, если больной начинает потихоньку успокаиваться, а его дыхание становится менее шумным. Это тоже мнимое благополучие, которое возникает из-за того, что в условиях значительного недостатка кислорода (гипоксия) ребенок устает, теряет силы и способность бороться за жизнь.
Когда силы для борьбы иссякли
Признаки спокойствия со стороны маленького пациента не должно вводить в заблуждение родителей, тем более, что другие симптомы явно указывают на обратное (болезнь входит в асфиксическую фазу):
- Щечки и губы синие,
- Сквозь поры кожных покровов проступает холодный липкий пот,
- Измерение пульса вызывает трудности, он едва определяется,
- Сердечко стучит часто, тоны глухие.
Времени для купирования такого приступа крайне мало, все продолжается лишь несколько минут: наступает состояние белой асфиксии, когда синюшные кожные покровы становятся неестественно бледными, ребенок перестает дышать, хотя через какие-то интервалы времени еще слышны единичные всхлипывания, характерные для агонии. Если в данный период не попробовать провести экстренное хирургическое вмешательство, смерть будет неизбежной. Спасти больного можно до тех пор, пока от кислородного голодания в его головном мозге не произошли необратимые процессы.
Диагностика и осложнения
Для того, чтобы узнать причину страшных событий, следует, в первую очередь, произвести бактериологический анализ, который является основой диагностики данного заболевания. Дифтерийную палочку ищут на пленках грязновато-серого цвета, локализованных на голосовых связках или, реже, в подскладковом пространстве. В последнее время для обнаружения дифтерийного токсина все чаще используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и, как вспомогательный метод лабораторной диагностики – РНГА (реакция непрямой гемагглютинации).
Наверное, каждый из нас из уроков русской литературы помнит, что земские врачи нередко рисковали собственной жизнью, извлекая из ротоглотки дифтерийные пленки, которые являются «местом жительства» одноименной палочки – главной причины смерти детей от истинного крупа.
Когда пленка отделяется от места своей локализации, она оставляет за собой следы в виде участков эрозий, покрытых кровяными сгустками. Изредка этим не ограничивается, обширные некрозы могут формировать рубцы, которые навсегда нарушают функциональные способности гортани.
По месту расположения дифтерийных пленок болезнь разделяют на две формы:
- Локализованную (страдает только гортань),
- Распространенную, имеющую еще два подвида (гортань + трахея = ларинготрахеит, гортань + трахея + бронхи = ларинготрахеобронхит).
При дифдиагностике имеют в виду и другие, клинически похожие, приступы:
- Субхордальный ларингит,
- Ложный круп, который описан выше,
- Гортанную ангину.
Нередко, наряду с этой патологией, рассматривают:
- Рефлекторный круп, возникающий в результате раздражения слизистой гортани и спазма гортанной мускулатуры (отхождение налетов, пролежни вследствие интубаций),
- Психологический круп (боязнь удушья после трахеотомии),
- Аллергический отек.
Истинный (дифтерийный) круп опасен не только токсикозом и удушьем, за ним могут последовать осложнения со стороны сердечной и дыхательной систем. Кроме этого возможно развитие разного рода параличей (мягкого неба, мышц глаза и голосовой щели, нервов конечностей, диафрагмы).
Как лечат истинный круп
Лечение истинного крупа – исключительно в стационарных условиях. Первая помощь – вызов бригады «скорой». Ранняя диагностика и применение противодифтерийной антитоксической сыворотки при локализованной форме в большинстве случаев позволяет заставить повернуть инфекционное заболевание вспять.
Уже на следующий день можно наблюдать, как ребенок возвращается к жизни: щечки розовеют, дыхание становится тише. Можно не пугаться вялости и сонливости больного. Малыш потерял много сил, поэтому отсыпается, восстанавливая их.
Между тем, у некоторых детей отмечается усиление проявлений стеноза, обусловленных отхождением пленок и отеком гортани, поэтому следует в таких случаях подготовиться, что возможно потребуется интубация или трахеотомия. Однако чаще все-таки обходится только введением сыворотки, после которого уже через два дня «позавчерашнего» больного не узнать: ребенок спокоен, голос хоть и хриплый, но звучные нотки проскальзывают, кашель редкий, не доставляющий страданий. Приблизительно через 3 дня симптомы уходят в прошлое, малыш забывает о неприятностях, не осознавая, что его жизнь в прямом смысле висела на волоске. Правда, родители еще долго будут присматриваться и прислушиваться, боясь возвращения болезни.
Токсическая форма дифтерии предусматривает антибактериальное лечение (антибиотики) совместно с антитоксической сывороткой и, помимо этого, требует расширения лечебных мероприятий за счет проведения детоксикационной терапии:
- Инфузия плазмы сразу после поступления в больницу,
- Через 3-4 часа внутривенное введение глюкозы,
- Гемодез.
Разве взрослым круп не грозит?
У взрослых круп бывает очень редко, но все же полностью не исключается, а поэтому ему тоже следует уделить немножко времени и внимания. Например, процесс, называемый флегмонозным ларингитом, сопровождается теми же симптомами отека, воспаления, спазма, приводящими к резкому затруднению дыхания. Попавшая с поверхностей слизистых или прибывшая с током крови, то есть, гематогенным путем, инфекция, начинает свое развитие в глубоко лежащих тканях гортани, вызывая воспалительный процесс в мышцах, связках, межмышечной клетчатке, нередко (правда, в разной степени), затрагивает перихондрий. Если к воспалению присоединяется нагноение, развивается абсцедирующий ларингит.
Причиной данного заболевания, как читатель уже догадался, может стать острая инфекция, скажем, та же дифтерия, от которой взрослые, в общем-то, не застрахованы, а также:
- Туберкулезный процесс различной локализации,
- Сифилис,
- Рак гортани,
- Механические травмы и, особенно, огнестрельные ранения и ожоги, открывающие шире входные ворота и создающие благоприятные условия для любого инфекционного агента.
Достаточно выраженные симптомы заболевания указывают на всю серьезность ситуации:
- Тускло-красный отек диффузного характера, захватывающий всю слизистую подскладкового отдела,
- Выделение гнойного экссудата,
- Акт глотания резко нарушен,
- Дыхание крайне затруднено.
Такой воспалительный процесс, перебираясь на перстневидный хрящ, вызывает в нем значительные трофические изменения (хондроперихондрит), оставляет стойкие свищи и, в конечном итоге, приводит к формированию рубцового стеноза гортани.
Лечение заключается в проведении экстренной трахеотомии, поскольку самым первым делом больной нуждается в восстановлении функции дыхания. Кроме этого, показано противовоспалительное лечение, введение гамма-глобулина, назначение больших доз антибиотиков и витаминных комплексов. Сформировавшийся абсцесс, коль он имеет место, ликвидируют в ходе прямой ларингоскопии, заодно удаляют секвестры.
В заключение хотелось бы заверить читателя: о происхождении и симптомах крупа автор знает не понаслышке (будучи врачом, испытал на собственном опыте, ведь росли свои дети), и надеется, что данный материал поможет родителям не допустить той стадии, когда мчащаяся с сиреной «скорая», не успевает довезти еще вчера здорового и веселого ребенка. Все зависит от нас, взрослых, ведь малыш может только тихо плакать и просить, чтобы его пожалели, поэтому в любом случае, лучше перестраховаться.