Как лечить паратонзиллярный абсцесс

Вялотекущие инфекционные заболевания лор-органов при неадекватной медицинской помощи или полном ее отсутствии создают предпосылки хронизации болезни, развития осложнений – абсцессов разной локализации, ревматической лихорадки, сепсиса, медиастинита, менингита.

В возрастной группе от 15 до 30 лет прогрессирующим осложнением будет паратонзиллярный абсцесс. Гнойно-деструктивные изменения проявляются резкой болезненностью горла, тризмом жевательной мускулатуры, гиперсаливацией, общей интоксикацией. Лечение комплексное с назначением системных и местных антибиотиков, препаратов патогенетической и симптоматической терапии.

Этиология и классификационные формы

Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина) описывает гнойный воспалительный процесс околоминдаликовой клетчатки с образованием ограниченного очага распада. Болезнь может быть обусловлена микробно-паразитарной агрессией с доминированием бактериальной инфекции (стрептококка, стафилококка, кишечной палочки), микотической флоры (грибов рода Кандида). Реже заражение происходит отогенным способом (через внутреннее ухо) и гематогенным (сосудистым).

К предрасполагающим факторам относят:

• осложнения острого тонзиллита или обострение хронической формы,
• заболевания ротовой полости: кариозные зубы, периостит, гингивит,
• механическое, термическое повреждение ротоглотки.

Риск развития паратонзиллита увеличивает снижение местной иммунологической защиты, переохлаждение организма, аномалия скоплений лимфоидной ткани, табакокурение, онкология, сахарный диабет, анемия.

В зависимости от морфологических изменений, степени выраженности признаков патологического состояния определяют три формы флегмонозной ангины, которые являются последовательными стадиями:

1. Отечную. Характеризуется незначительным изменением общего состояния и фарингоскопической картины: слабо выраженной фарингеальной болью, гиперемией, отечностью слизистой.
2. Инфильтративную. На данном этапе заболевание идентифицируют более чем у 20% пациентов. Типичными будут катаральные явления (боль и першение в горле, краснота и опухлость) с синдромом общей интоксикации (мигренью, температурой, слабостью, недомоганием).
3. Абсцедирующую. Наблюдается отчетливая деформация зева с определением зоны флюктуации. Клиническое течение ярко-выраженное. Завершением будет дренирование или самопроизвольное вскрытие гнойного очага.

Для справки! Особенностью паратонзиллита называют наличие пиогенной мембраны. Это слой грануляционной ткани, выстилающий гнойную полость изнутри, и ограничивающий процесс некроза и лейкоцитарной инфильтрации сосудистой стенки. Ее образование затрудняет абсорбцию системных антибиотиков в патологическую зону.

Исход абсцесса после ангины определяется рядом факторов, и прежде всего стадией болезни и локализацией. В 70% клинических случаев местом воспаления будет зона между верхним полюсом миндалины и небно-язычной дужкой (супратонзиллярная форма). Реже гнойно-деструктивные поражения сосредоточены в проекции нижнего полюса миндалины (нижний абсцесс), между небно-глоточной дужкой и миндалиной (задний), в заминдаликовом пространстве (наружный).

По отношению к расположенной стороне выделяют правосторонний и левосторонний паратонзиллярный абсцесс. Четкого разделения между клинико-морфологическими формами не существует, так как при развитии болезни в воспалительный процесс может вовлекаться противоположная сторона. Частота появлений правостороннего паратонзиллярного абсцесса и левостороннего идентична.

Клиническая картина

Абсцесс при ангине начинается с боли в горле со стороны локализации гнойных очагов. При жевании и заглатывании пищи возникает сильная боль, из-за чего пациент отказывается от еды, даже жидкой консистенции. Боль усиливается при глотании, иррадиирует в проекцию уха, нижнюю челюсть.

Для флегмонозной ангины типичны следующие проявления:

• фебрильная лихорадка,
• чувство комка в горле, постороннего предмета,
• гнилостный запах изо рта,
• гнусавый, охрипший голос,
• повышенное слюнотечение,
• стенозное дыхание,
• миалгия,
• слабость, недомогание,
• боль в ретростернальном пространстве.

При фарингоскопии визуализируется отечное и гиперемированное мягкое небо. В месте формирования абсцесса определяется инфильтрат, сфокусированный в сторону ротоглотки, ограниченный покрасневшей тканью. К моменту созревания (на 4-5 сутки) пиогенная мембрана истончается, через нее просматривается экссудат в виде бело-желтого пятна.

Больной придает вынужденное положение голове с наклоном вперед в сторону абсцесса. Среднетяжелая и абсцедирующая форма протекает с болезненностью шейных регионарных лимфатических узлов, мышц шеи.

Течение флегмонозной ангины склонно к благоприятному разрешению – полному выздоровлению. Осложнения паратонзиллярного абсцесса сопряжены с расплавлением тканей глоточного кольца, прорывом гнойного экссудата в полость рта и паренхиму миндалины, парафарингеальное пространство, общим сепсисом.

Для справки! При дренировании или самопроизвольном опорожнении очага гнойного воспаления состояние пациента быстро стабилизируется, нормализуются локальные симптомы.

К весьма опасным последствиям относят флегмону шеи, тромбофлебит кавернозного синуса, аррозивные кровотечения, стеноз гортани, энцефалит.

Особенности лечения

Диагностика паратонзиллита основана на клинической картине, анамнезе, результатах информативных диагностических методов: фарингоскопии, УЗИ, компьютерной томографии, клинического анализа крови, мочи.

Лечение флегмонозной ангины должно быть комплексное в условиях стационара или амбулаторно. На стадии инфильтрации терапевтическая задача сводится к подавлению воспалительной активности, при образовании абсцесса – дренированию и санации гнойной полости.

Вскрытие абсцесса

Показаниями к оперативному вмешательству выступает образование гнойника. Вскрытие абсцесса относят к паллиативным методам лечения, так как влияние на патогенетический фактор не производится. Положительным результатом дренирования будет купирование боли, нормализация общего состояния пациента, восстановление функций жевательных мышц.

Техника дренирования гноя при помощи иглы:

1. В инфильтрированной зоне проводят аппликационную анестезию раствором кокаина, новокаина, ультракаина.
2. По достижения анестезирующего эффекта в надминдаликовую яму на глубину 1-1,5 см вводят носовой корнцанг или глоточные щипцы.
3. Бранши разводят в стороны, движениями вверх и вниз отделяют дужку от миндалин, что создает условия свободного вытекания гнойных масс.
4. В момент опорожнения очага голову пациента наклоняют вниз, чтобы предотвратить попадание экссудата в отделы респираторного тракта.
5. Следующим днем манипуляции повторяют без предварительного обезболивания.

После вскрытия пациенту назначают антибиотики, полоскания антисептиками, фитоотварами (ромашкой, календулой, зверобоем, шалфеем). При выборе антибиотиков ориентируются на чувствительность микрофлоры. Первой линией защиты будет пенициллиновый ряд:

• «Бензилпенициллин»,
• «Амоксициллин»,
• «Оксациллин»,
• «Ампициллин»,
• «Феноксиметилпенициллин».

Для справки! При доказанной непереносимости вариантом замены бета-лактамных антибиотиков станут макролиды («Эритромицин», «Кларитромицин», «Азитромицин», Сумамед»), цефалоспорины («Цефтриаксон», Цефуроксим»).

При хирургическом лечении паратонзиллита в место наибольшего выпячивания слизистой вкладывают скальпель к низу небной дужки на 2-2,5 см. Операция чрезвычайно болезненная, но сразу после дренирования полости пациент ощущает резкое облегчение.

Недостатком вскрытия абсцесса будет высокая вероятность склеивания краев раны новым накоплением гноя, что требует повторного вмешательства. При затяжном течении паратонзиллита, повторных абсцессах, угрозы септицемии, кровотечении из околоминдаликового пространства показана операция абсцесс-тонзиллэктомии (удаление миндалин).

Медикаментозное лечение

Всем пациентам назначают антибиотики. Для рационального выбора препарата проводят бактериологическое исследование с антибиотикограммой. Широко используют аминопенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, линкозамиды. Терапевтический эффект развивается к 10 дню, в случае с антибиотиками пролонгированного действия продолжительность курса сокращается.

В типичных случаях показано использование лекарственных средств группы ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов. Они оказывают влияние на объективные признаки воспаления: замедляют экссудацию, тормозят высвобождение медиаторов воспаления и аллергии, координируют работу центра терморегуляции.

Влияние на болевой центр, активность патогенных представителей микробиоценоза оказывают антисептические средства. Их можно применять в виде спреев («Оралсепт», «Люголь», «Йокс»), субвенгвальных форм («Фарингосепт», «Аджисепт», «Септолете», Нео Ангин», «Лизобакт», «Терафлю Лар»). Слабое анальгезирующее действие осуществляется за счет ментола, более выраженное – лидокаина, тетракаина.

Проводят полоскания полости рта дезинфицирующими препаратами («Мирамистином», «Хлорофиллиптом», «Хлоргексидином»). В домашних условиях для ирригации используют щелочные или солевые растворы, отвары лекарственных трав (ромашки, зверобоя, мать-и-мачехи, тысячелистника, караганы, календулы).

Для справки! С целью повышения резистентности организма, местной иммунологической защиты назначают иммуномодуляторы, поливитаминные комплексы, антиоксиданты растительного происхождения.

Критериями выздоровления при флегмонозной ангине будет полное восстановление фарингоскопической картины (устранение отека и инфильтрации тканей, асимметрии мягкого неба, фарингеальной боли, тризма жевательной мускулатуры), нормализация температуры, отсутствие изменений со стороны других органов.

Заключение

Гнойно-деструктивные воспаления могут разрешиться летальным исходом, поэтому основная задача пациента, который попадает в группу риска – своевременно обратиться за медицинской помощью. Грамотное определение симптомов и лечение паратонзиллярного абсцесса будут залогом активной регрессии с отсутствием риска ранних и поздних осложнений.