Атипичная пневмония: формы, симптомы и признаки, диагностика, лечение

Атипичная пневмония – инфекционное воспаление легочной ткани, спровоцированное хламидиями, микоплазмами, легионеллами, вирусами. Все они обладают нехарактерными для обычных микробов признаками: отсутствием клеточной стенки, внутриклеточным паразитированием, слабой чувствительностью к большинству антибиотиков. Патологический процесс локализуется в интерстиции органа, отличается особым течением, проявляется слабовыраженными симптомами, требует проведения срочной диагностики и адекватной терапии. У больных на фоне общей интоксикации и недомогания появляются респираторные расстройства кашель, одышка, хрипы. При этом общетоксическое влияние превалирует над бронхолегочными нарушениями. Заболевание быстро прогрессирует и при отсутствии лечения приводит к дыхательной недостаточности и гибели пациента.

Термин «атипичная пневмония» появился в 30-е годы XX века. Так называли воспаление легких некокковой этиологии, которое существенным образом отличалось от широко распространенного в то время пневмококкового процесса с характерными клиническими проявлениями. Атипичные пневмонии имели более сглаженные симптомы – малый объем мокроты, отсутствие легочной консолидации, умеренный лейкоцитоз, преобладание второстепенных проявлений. Они плохо поддавались противомикробной терапии и уносили миллионы жизней. Первая эпидемия атипичной пневмонии вспыхнула в 2002–2003 годах в азиатских странах — Китае, Вьетнаме, Гонконге. Инфекция быстро распространилась на другие страны и континенты. Число погибших составило 774 человека. Возбудителем инфекции стал коронавирус, унесший жизни 10% заразившихся. Смертность была максимальной среди лиц старше 50 лет. Пульмонологи выделили тяжелое вирусное воспаление легких с необычными симптомами  в отдельную нозологическую единицу и назвали его SARS синдром острого респираторного заболевания.

Вторая эпидемия атипичной коронавирусной пневмонии 2019-2020 года (COVID-19) возникла в результате очередной мутации и быстрого распространения нового штамма коронавируса, названным SARS-CoV-2. Предположительным источником на этот раз считается китайский Ухань, но вспышка заболеваемости Азией не ограничилась и быстро перекинулась на Европу, США, а затем и страны других континентов, плоть до Бразилии. (Всего было выявлено более 7 млн инфицированных и 400 тыс погибших). Средняя смертность в данном случае, по данным ВОЗ, составила около 5,7% среди обратившихся за мед. помощью, но менее 1% всего (т.к. у многих коронавирусная инфекция прошла незаметно, в частности в Москве число скрыто перенесших, либо имевших иммунитет против коронавируса оценивается в 14-15%). Тем не менее, говоря о пациентах с выявленной пневмонией цифры уже сопоставимы с летальностью от первой эпидемии и составляют от 1-2% (РФ, Германия, Турция) до ~5% в США и до 13-17% (Франция, Испания, Италия), особенно среди пожилых госпитализированных.

Современные ученые установили, что для практической медицины не важны симптоматические различия между атипичной и бактериальной формами. Самое главное для терапии точное определение и корректная идентификация возбудителя инфекции. Диагностика патологии основывается на данных эпидемиологического анамнеза, результатах микробиологического и серологического методов исследования, рентгенографии органов грудной клетки. В мокроте больных обнаруживают возбудителя инфекции, а в крови — его антигены. Бессимптомное течение воспалительного процесса опасно несвоевременным началом диагностических мероприятий и быстрым наступлением негативных последствий. Атипичная пневмония часто встречается среди детей, подростков, молодых людей.  Эпидемиологические вспышки обычно возникают в организованных коллективах — дошкольных учреждениях, школах, ВУЗах, армии. Инфекция распространяется очагово в семьях.

Лечение заболевания комплексное, включающее противомикробное воздействие антибиотиками широкого спектра или противовирусными химиопрепаратами. В РФ зарегистрированы современные препараты и разработаны уникальные мероприятия, улучшающие состояние больных и быстро восстанавливающие организм после болезни. Пациентов с тяжелым течением атипичной пневмонии круглосуточно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачи-реаниматологи контролируют их состояние с помощью современных кардиомониторов. В каждую палату централизовано подается кислород. Искусственную вентиляцию легких проводят с помощью аппаратов экспертного класса. Сложность терапевтических и профилактических мероприятий при атипичной пневмонии обусловлена постоянной мутацией возбудителя. В настоящее время эта проблема не теряет своей актуальности. Воспаление легких при некачественном лечении наносит серьезный вред здоровью.

Этиология и патогенез

Возбудители атипичной пневмонии устойчивы к большинству антибактериальных средств — пенициллинов, цефалоспоринов и фторхинолонов. Они обладают целым рядом  микробиологических, эпидемиологических и патоморфологических особенностей. Благодаря современным методам исследования патогены без труда высеваются и безошибочно идентифицируются, что позволяет подобрать эффективную индивидуальную терапию.

В настоящее время наиболее распространенными атипичными микроорганизмами, помимо коронавируса, являются:

• Микоплазмы — вызывают респираторный микоплазмоз у детей и подростков, протекающий с поражением легочной ткани, нервной системы, кожного покрова,
• Хламидии — хламидийная пневмония имеет легкую форму и относительно мягкие симптомы,
• Легионеллы причина легионеллеза, отличающего тяжелым течением и высокой смертностью,
• Коксиеллы — возбудитель Ку-лихорадки, имеющей острое начало и гриппоподобные проявления,
• Лептоспиры — провоцируют развитие лептоспирозного воспаления легких,
• Атипичную пневмонию часто вызывают патогенные грибки, простейшие, вирусы.

Источником заражения является человек с атипичным воспалением легких. Он выделяет возбудителя во внешнюю среду во время кашля, чихания, тесного общения. Микроорганизмы в составе капелек слюны распространяются аэрогенным путем на значительные расстояния и проникают в организм здоровых людей через носоглотку. Инфицирование осуществляется воздушно-капельным и контактным способами. Вирусы и бактерии поражают альвеолы и интерстиций. Легочные пузырьки  теряют воздушность и заполняются воспалительной жидкостью — экссудатом. Массивный серозный отек является благоприятной средой для роста и развития болезнетворных микробов. Функционально активные структуры легких постепенно разрушаются. Это приводит к нарушению газообмена, гипоксии и развитию дыхательной недостаточности.

Восприимчивость к данной группе микробов очень высокая. Болезнь поражает людей любого возраста, пола и происхождения. Чаще всего атипичная пневмония встречается у молодых лиц с относительно крепким здоровьем. Не всегда внедрение патогенных агентов приводит к формированию патологического процесса в легочной ткани. Заболевание развивается при снижении иммунной защиты или под воздействием провоцирующих факторов. К ним относятся:

1. Хронические дыхательные недуги,
2. Кардиоваскулярные нарушения,
3. Лечение цитостатиками,
4. Гормонотерапия,
5. Онкопатологии,
6. Сахарный диабет,
7. Печеночно-почечная недостаточность,
8. Злоупотребление алкоголем,
9. Курение.

Факторы риска снижают общую резистентность организма и делают его более уязвимым для болезнетворных микроорганизмов. Ведение здорового образа жизни позволяет поддерживать защитные силы и иммунную систему в активном состоянии.

Симптоматика

Атипичная пневмония имеет стадийное течение. Начинает болезнь традиционно с инкубационного периода, который длится в среднем 7-10 дней и заканчивается появлением клинических признаков. Продрома — время неспецифических предвестников, характерных для большинства ОРВИ. Недомогание, покашливание, боль в мышцах и суставах сохраняются до 3 дней. В период разгара нарастает интоксикация, возникают респираторные нарушения, отражающие степень поражения легочной ткани. Реконвалесценция — выздоровление больного, при котором стихает воспаление и восстанавливается работа органов дыхания.

Клиническая картина атипичной пневмонии полиморфна. Она зависит от основного этиологического фактора — возбудителя инфекционного процесса. Существуют общие проявления недуга, возникающие при любой форме микробного поражения легких. К ним относятся:

• Фебрильная лихорадка,
• Цефалгия различной степени выраженности,
• Вялость и слабость,
• Явления астении,
• Одышка,
• Ночной гипергидроз,
• Боль в груди,
• Першение и саднение в горле,
• Кашель,
• Миалгия и артралгия,
• Нарушения сна и аппетита.

У детей атипичная пневмония отличается плохо выраженной температурной реакцией. Основные признаки патологии возникают на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Больные становятся вялыми и апатичными, плохо спят, отказываются от еды, лежат на боку на стороне пораженного легкого. Вынужденное положение уменьшает боль в груди. У маленьких пациентов возникает одышка, гипергидроз, рвота, понос, влажная хрипота. На коже появляются полиморфные высыпания, нарушается ритм и частота дыхания, возможны кратковременные апноэ. Клиническая картина усугубляется увеличением лимфатических узлов, пожелтением кожи, нарушением дыхательной функции. У новорожденных и грудных детей заболевание протекает крайне тяжело, плохо лечится и часто осложняется необратимыми процессами в легочной ткани. Пульмонологи настоятельно рекомендуют родителям не заниматься самостоятельным лечением своего ребенка. При первых признаках дыхательной патологии следует незамедлительно обратиться к специалисту, который осмотрит малыша, проведет необходимые диагностические исследования и назначит эффективную терапию.

Формы

Каждая форма атипичной пневмонии имеет свои особенности и характерные признаки.

Пневмония, вызванная микоплазмами, протекает в виде эпидемий или очаговых вспышек преимущественно в детских или юношеских коллективах. Это связано со слабостью иммунитета и особенностями анатомического строения растущего организма. Микоплазменное поражение легких в отличие от «обычной» пневмонии имеет вялое или клинически стертое течение, не отягощенное осложнениями.

1. Во время продромы больных беспокоят симптомы банальной простуды сухость в носоглотке, першение в горле, покашливания, общая слабость и недомогание.
2. В период разгара возникает лихорадка, одышка, сухой мучительный кашель, сохраняющийся примерно месяц.
3. При двухстороннем поражении появляется сотрясающий озноб, кровотечения из носа, высыпания на коже, увеличение шейных лимфоузлов, печени и селезенки, дистрофия миокарда.
4. На задней стенке глотки появляются увеличенные фолликулы.
5. Кашель постепенно нарастает, становится приступообразным, но остается малопродуктивным.
6. При аускультации выслушиваются влажные хрипы.
7. В крови обнаруживается слабовыраженный лейкоцитоз, в моче — альбумины и кровь.
8. При микоплазменном воспалении физикальные данные не соответствуют рентгенологическим признакам.
9. На рентгенограмме слабоинтенсивная неоднородная тень на фоне резко измененного легочного рисунка.

Пневмония, вызванная хламидиями, развивается преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом — маленьких детей, пожилых людей, злостных курильщиков.

• Начало болезни клинически напоминает ОРВИ, ринит, ларингит, синусит или фарингит.
• В период разгара повышается температура тела, возникает одышка, ломота во всем теле, кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боль при глотании, насморк.
• Патология сопровождается шейной лимфаденопатией и общей аллергизацией организма.
• В легких выслушиваются разнокалиберные хрипы, на рентгенограмме — мелкие очаги инфильтрации.

Пневмохламидиоз отличается среднетяжелым и длительным течением. Лихорадка сохраняется 5–7 дней, а затем самостоятельно проходит. Хламидийное воспаление легких  считается наименее тяжелым из всех атипичных форм.

Легионеллезная пневмония развивается у лиц со сниженной сопротивляемостью организма к активному инфекционному воздействию. Патология поражает детей, стариков и лиц, принимавших иммуносупрессивные препараты. Возбудителем болезни является легионелла, обитающая в кондиционерах, сплит-системах, увлажнителях воздуха. В организм человека бактерия проникает аэрозольным путем. Инфекция не передается от человека к человеку.

1. Легионеллез регистрируется обычно летом в виде спорадических случаев или массовых вспышек.
2. Атипичная пневмония характеризуется поражением целой доли легкого, воспалением концевых бронхиол и альвеол, массивной экссудацией, отечностью интерстиция, слиянием очагов.
3. Заболевание протекает тяжело и проявляется лихорадкой до 40°С, ознобом, головной болью, сухим или слабо продуктивным кашлем, кровохарканьем, одышкой, миалгией, диспепсией, поносом, тахикардией.
4. На рентгене односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли.
5. У большинства пациентов рано появляются симптомы гипоксемии и гипервентиляции.
6. Больные часто погибают из-за стремительного развития дыхательной недостаточности.

Пневмония, вызванная ТОРС или SARS-коронавирусом, считается наиболее тяжелой из всех атипичных форм и имеет самый высокий показатель летальности. В настоящее время эпидемиология, этиология и патогенез ТОРС-инфекции остаются до конца неизвестными. Во время эпидемии 2002-2003 годов болели преимущественно лица 25-70 лет. Они заражались традиционным воздушно-капельным путем.

• Заболевание не имеет специфичных симптомов и начинается с высокой лихорадки, озноба, гипергидроза, вялости, бессилия, рвоты, диареи.
• К признакам интоксикации на третьи сутки присоединяются респираторные явления кашель, одышка, цианоз, боль в груди.
• При нарастании гипоксии учащается сердцебиение, приглушаются сердечные тоны, снижается кровяное давление, затрудняется дыхание.
• На рентгеновском снимке — рассеянные очаги воспаления.
• Благоприятное течение сопровождается улучшением состояния больных на 7 сутки процесса.
• При прогрессировании патологии нарастает симптоматика, возникают приступы удушья, развивается респираторный дистресс-синдром. Чтобы спасти жизнь больным, их подключают к аппарату ИВЛ.

SARS или тяжелый острый респираторный синдром сопровождается медленным разрушением альвеол. Согласно статистике, примерно 10% заболевших лиц погибают от стойкой дыхательной дисфункции.

Все атипичные пневмонии независимо от возбудителя имеют следующие особенности:

1. Отсутствие эффекта от лечения сульфаниламидными препаратами и бета-лактамными антибиотиками,
2. На рентгенограмме отсутствие признаков консолидации легочной ткани,
3. Небольшая распространенность воспалительного процесса,
4. В гемограмме незначительный лейкоцитоз,
5. Наличие внелегочных симптомов,
6. Скудная мокрота или ее отсутствие,
7. Слабо выраженная экссудация,
8. Несоответствие симптомов болезни физикальным данным.

Диагностические мероприятия

Диагностика атипичной пневмонии вызывает определенные трудности у специалистов, поскольку симптомы патологии неспецифичны и слабо выражены. Пульмонологи и инфекционисты изучают клиническую картину заболевания, осматривают пациентов, собирают анамнез. Особое внимание они обращают на форму грудной клетки, цвет и чистоту кожи, размеры и болезненность лимфоузлов, печени, селезенки. Врачи во время беседы выясняют, с кем контактировал пациент, выезжал ли он в эндемичные по атипичной пневмонии регионы. Перкуторно определяется притупление легочного звука в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация и влажные хрипы.

Заподозрив развитие атипичного воспаления легких, врачи назначают больным высокоточные исследования, испытания и тесты. Для подтверждения диагноза и выбора лечебной тактики необходимы результаты лабораторно-аппаратных методик.

• Рентгенографическое исследование легких в двух проекциях позволяет определить наличие воспалительного очага. Инфильтраты располагаются в периферических отделах легочных полей, а при прогрессировании заболевания они увеличиваются в размерах и становятся двусторонними. Легочная ткань слабо инфильтрирована и неоднородна. На ней появляются «размытые» тени, а на измененном легочном рисунке диффузные петлевидные и сетчатые элементы.
• Компьютерная томография выявление изменений в структуре легочной ткани воспалительного характера: круглые очаги в пределах одной доли легкого с тенденцией к слиянию.
• Плевральная пункция и бронхоскопия проводятся с целью забора биоматериала.
• Микробиологическое исследование мокроты — ее посев на специальные питательные среды, выделение возбудителя инфекции, его идентификация и определение чувствительности к антибиотикам.
• Серологические методы реакция связывания комплемента или иммуноферментный анализ на основе моноклональных антител.
• ПЦР-диагностика — обнаружение генетического материала возбудителя в мокроте или крови больного.
• Гемограмма — признаки бактериального или вирусного воспаления: лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение относительного числа нейтрофилов.
• Биохимический анализ крови оценка ферментативной активности печени, изменение газового состава крови.

Диагностика атипичной пневмонии направлена на обнаружение очагов поражения в легочной ткани и выявление возбудителя инфекции. Результаты проведенных манипуляций позволяют поставить точный диагноз и назначить эффективную лекарственную терапию.

Лечебный процесс

Лечение атипичной пневмонии заключается в уничтожении патогенных агентов и устранении неприятным симптомов. Больных с высокой температурой тела и признаками респираторной дисфункции госпитализируют в стационар. Их помещают в палаты с современной системой вентиляции, что очень важно при заболеваниях органов дыхания.

Всем лихорадящим больным необходимо соблюдать постельный режим, правильно питаться и много пить. Специализированная диета направлена на исключение из ежедневного меню  раздражающих продуктов и введение в рацион легкоусвояемых, калорийный блюд. Лекарственные средства назначает лечащий врач, исходя из выявленных симптомов и этиологии болезни.

1. Этиотропная терапия заключается в применении противомикробных препаратов. Антибиотики подбирают с учетом результатов теста на чувствительность. Больным назначают макролиды — «Азитромицин», «Эритромицин», линкозамины – «Клиндамицин», фторхинолоны – «Спарфлоксацина», «Офлоксацина», цефалоспорины – Цефтриаксон», «Цефазолин». Курс лечения длится 10-14 дней. Более короткие циклы недопустимы. Они способствуют хронизации процесса и рецидивированию инфекции. Если причиной патологии являются вирусы, антибиотикотерапия проводится с профилактической целью – для предупреждения вторичного бактериального инфицирования.
2. Атипичную пневмонии, вызванную вирусами, лечат «Рибавирином» и его аналогами. Это противовирусное средство обладает выраженной активностью в отношении коронавирусов. Хороший терапевтический эффект оказывает переливание плазмы крови пациентов, перенесших SARS.
3. Основная цель симптоматической терапии купирование симптомов респираторного заболевания. Она включает применение антипиретиков и НПВС «Ибупрофена», «Нурофена», «Парацетамола», муколитических и отхаркивающих средств «Амброксола», «АЦЦ», «Бромгексина», бронходилятаторов «Беротека», «Беродуала», «Эуфиллина», диуретиков, купирующих отеки «Фуросемида», «Гипотиазида», «Верошпирона».
4. Детоксикация — инфузионное введение солевых и органических растворов: «Рингера», «Реополиглюкина», «Ацесоли», физраствора, глюкозы.
5. Кортикостероидные средства оказывают мощное противовоспалительной действие «Преднизолон», «Дексаметазон».
6. Иммунозаместительное лечение назначают в тяжелых случаях при отсутствии эффекта от этиотропных средств. В организм пострадавшего вводят плацентарный гамма-глобулин.
7. Кислородотерапия проводится лицам с признаками гипоксемии. Увлажненный кислород подается через специальную маску под небольшим давлением.
8. Реанимационные мероприятия показаны при нарастании гипоксии и дыхательной недостаточности. Больных подключают к аппарату ИВЛ, интубационно или ингаляционно вводят препараты сурфактанта.

Медикаментозную терапию дополняют физиолечением, массажем, дыхательной гимнастикой и ЛФК. Эти процедуры назначают после стабилизации состояния пациента.

Профилактика и прогноз

Прогноз атипичной пневмонии неоднозначный. Он зависит от множества факторов — вида возбудителя, состояния макроорганизма, своевременности диагностирования патологии и начала лечебных мероприятий. Лица с крепким иммунитетом выздоравливают без каких-либо негативных последствий. Своевременное и грамотное этиотропное лечение обеспечивает быстрый регресс клинических проявлений болезни. При этом изменения на рентгенограмме могут сохраняться до 4-6 недель. В некоторых случаях после перенесенной патологии в легочной ткани формируются участки ограниченного пневмосклероза. Реабилитационный период медленный и длительный.

У больных с нарушением иммунной защиты развиваются смертельно опасные осложнения — легочные и внелегочные. В первую группу входят абсцессы, плеврит, эмфизема, гангрена легкого, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность. Развитию внелегочных осложнений способствует распространение инфекции на соседние ткани. К ним относятся: энцефалит, менингит, анемия, миокардит, нарушения психики, инфекционно-токсический шок. Лица, перенесшие атипичную пневмонию, погибают от респираторного дистресс-синдрома.

Мероприятия, предупреждающие развитие патологии:

• Соблюдение личной гигиены,
• Укрепление иммунитета,
• Витаминизированное питание,
• Профилактический прием иммуномодуляторов,
• Борьба с вредными привычками,
• Ношение одноразовых марлевых повязок во время эпидемий,
• Проветривание и регулярная уборка в помещении,
• Отказ от посещения мест массового скопления людей,
• Обеззараживание средств личной гигиены, одежды и постельного белья больного,
• Своевременное лечение респираторных заболеваний.

Атипичная пневмония — тяжелая патология, требующая оказания качественной медицинской помощи. Своевременное лечение и адекватная иммунная защита позволяют пациентам полностью выздороветь и быстро восстановиться. Если больной игнорирует симптомы пневмонии и отказывается от лечения, происходит хронизация процесса, развивается  пневмосклероз, повышается риск летального исхода.