Легионеллез — острая инфекционная патология, проявляющаяся выраженной интоксикацией, симптомами пневмонии, альвеолита, поражения ЖКТ, почек и нервной системы. Это сапроноз, при котором естественным местом обитания возбудителя являются неживые объекты окружающей среды. Размножение микробов происходит вне организма человека, чаще всего в воде. Выделение бактерий из зараженного организма не является эпидемиологически значимым. Передача инфекционных агентов из естественных мест обитания человеку и переход от сапрофитического к паразитическому способу их существования — основные условия для возникновения и развития легионеллеза.
Легионеллез — медицинский термин, обозначающий сразу несколько патологий:
- Пневмонию «болезнь легионеров», имеющую тяжелое, часто злокачественное течение,
- Инвазивные внелегочные инфекции,
- Острые гриппоподобные состояния лихорадка Понтиак, протекающая с явлениями общей интоксикации организма,
- Острая лихорадочная болезнь с экзантемой лихорадка Форта Брегг.
Все заболевания вызваны бактериями, относящимися к одному роду — Legionella. Это грамотрицательные палочки, широко распространенные и устойчивые к факторам внешней среды. Заражение происходит через респираторный тракт человека аэрогенным путем: при вдыхании воздуха из неочищенного кондиционера или капелек воды в душевых установках. Чаще всего инфицирование происходит в помещениях и автомобилях, оснащенных кондиционирующими устройствами.
Легионеллез широко распространен в различных странах Европы, Америки, Африки. Болезнь выявляют везде, где имеется необходимый диагностикум, позволяющий ее обнаружить среди пневмоний невыясненной этиологии. Природно-климатические, техногенные и антропогенный факторы оказывают существенное влияние на распространенность инфекции.
У путешественников патология встречается несколько чаще, чем у людей, ведущих оседлый образ жизни. Групповые вспышки случаются в крупных городах, где много систем принудительной вентиляции: в метро, на вокзалах, в аэропортах, универмагах.
Впервые о болезни заговорили в прошлом столетии в Америке после проведения конгресса «Американский легион». Более ста делегатов одновременно заболели острым воспалением легких, протекающим в тяжелой форме. Некоторые из них скончались. Из легочной ткани умершего человека выделили бактерию и дали ей имя Legionella pneumophila, а сама патология получила название «болезнь легионеров». Все остальные формы легионеллеза по рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения было решено называть «легионелла-болезнь» или «легионелла-пневмония». Впоследствии было установлено, что причиной вспышки легионеллеза в Филадельфии стала инфицированная жидкость в вентиляционной системе гостиницы, где жили конгрессмены.
Этиология
Род Legionella включает несколько видов, способных вызвать развитие патологического процесса в организме человека. Основным представителем данного рода является L.pneumophila.
Legionella pneumophila
Легионеллы — грамотрицательные палочки, длительно сохраняющиеся в окружающей среде. Они имеют двухконтурную оболочку, заостренные концы и жгутики, подвижны. Бактерии легионеллы хорошо растут в аэробных условиях на обогащенных средах при температуре 35 °C. На среде Мюллера — Хинтона, содержащей цистин и ионы железа, микробы растут с образованием характерных колоний.
Бактерии долгое время остаются жизнеспособными в жидкой среде: дистиллированной и водопроводной воде. Они быстро погибают под воздействием формалина, этанола, фенола, хлорамина, гипохлорита кальция. Факторы патогенности и вирулентности легионелл — токсинообразование и ферментообразование.
Эпидемиология
Легионеллы обитают в почве и пресноводных водоемах со стоячей и цветущей водой. Это их естественная среда обитания. Существуют искусственные системы, созданные руками человека, в которых условия для выживания легионелл являются более благоприятными. Микробы активно растут и размножаются в жидкости кондиционеров, систем охлаждения, бойлеров, фонтанов, бассейнов, душевых установок. Самые распространенные источники заражения Legionella — это градирни, домашние системы с теплой водой и спа.
Легионеллы накапливаются в жидкости, содержащейся в централизованных кондиционерах
Легионеллез передается воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Возбудитель накапливается в кондиционерах, душевых кабинах и рассеивается в воздухе при их включении. Инфицирование лиц с иммунодефицитом может произойти при купании в теплых пресных водоемах. В таких случаях аспирация воды играет существенную роль. В лечебно-профилактических учреждениях заражение легионеллезом возможно при прохождении лечебно-диагностических процедур: при приеме ванн, во время интубации трахеи.
Домашние кондиционеры и сплит-системы не представляют опасности для человека и не являются источниками заражения. Влага в них не скапливается в большом количестве. Увлажнители воздуха могут содержать инфицированную воду, если ее регулярно не менять.
Внелегочный легионеллез развивается вследствие попадания загрязненной воды в хирургические и травматические раны. Контактный путь — достаточно редкое явление для легионеллеза, но не исключительное. Заболевание проявляется местными симптомами в области раны или кожного повреждения и системными признаками интоксикации.
Наиболее восприимчивыми к инфекции являются лица преимущественно мужского пола из группы риска: курящие, пьющие, употребляющие наркотики, страдающие сахарным диабетом, болезнями легких, обменными нарушениями, СПИДом, длительно применяющие иммунодепрессанты.
Легионеллез чаще всего выявляют среди клиентов гостиниц и медицинских работников пульмонологических стационаров, центров гемодиализа, реанимационных отделений. Для легионеллеза характерна летне-осенняя сезонность.
Патогенез
Микробы проникают в организм при вдыхании водных аэрозолей и оседают на эпителии органов дыхания. Клетками-мишенями для легионелл являются альвеолярные макрофаги нижних отделов респираторного тракта. Патологические изменения развиваются в легочной ткани. Обычно поражается одна доля легкого. Заболевание может протекать по типу сливной пневмонии. Альвеолы и бронхиолы воспаляются, в зоне поражения скапливается экссудат, состоящий из полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов. Лейкоциты лизируются, отмечается отек интерстиция. Возможно развитие фибринозно-гнойной пневмонии, абсцесса легкого, фибринозно-экссудативного плеврита. Эти процессы и прочие клинические проявления патологии обусловлены выделением легионеллами токсинов.
После гибели микробных клеток в кровь выделяются эндотоксины, которые оказывают негативное воздействие на организм человека. У больных развиваются нарушения микроциркуляции, геморрагическое воспаление, лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
Клиника
Инкубационный период при легионеллезной инфекции длится в среднем 2-10 дней. Патология обычно протекает по типу тяжелой пневмонии. Это так называемая «болезнь легионеров». Заболевание имеет острое начало. У больных возникает лихорадка, озноб, мышечная и суставная боль, гипергидроз и прочие признаки интоксикации. Температура не поддается воздействию жаропонижающих средств. По мере прогрессирования патологии возникают симптомы поражения ЦНС. Больные становятся заторможенными, эмоционально неустойчивыми, они бредят, страдают от галлюцинаций. В дальнейшем сознание нарушается, развиваются нейродисфункции.
Спустя 3-4 дня у больных появляется сухой невыносимый кашель, который постепенно становится влажным. Больные с трудом откашливают скудную слизисто-гнойную мокроту, иногда с примесью крови. Характерна одышка, боль в груди и чувство тяжести за грудиной. Аускультативно определяются мелкопузырчатые хрипы и ослабленное дыхание. «Болезнь легионеров» тяжелая патология, плохо поддающаяся лечению. Интоксикация и общая гипоксия приводят к появлению признаков поражения сердца и сосудов: гипотензии и аритмии. Воспаление различных отделов пищеварительного тракта проявляется диареей, болью в животе, желтухой. Поражение органов мочевыделительной системы часто заканчивается развитием острой почечной недостаточности. У больных увеличивается печень, нарушатся сознание, возникает дезориентация на месте и во времени. Нарентгенограмме грудной клетки обнаруживают паренхиматозные инфильтраты: множественные тени, напоминающие объемные образования. Общая астенизация организма после перенесенной легионеллезной инфекции сохраняется долгое время. При благоприятном течении выздоравливания начинается со второй недели болезни: признаки интоксикации постепенно исчезают, состояние больного нормализуется.
симптомы легионеллеза
Более редкой формой легионеллезной инфекции является острый альвеолит. В альвеолах скапливается фибрин и эритроциты, их перегородки отекают. Исходом заболевания обычно становится фиброз легких.
Лихорадка Понтиак протекает по типу ОРЗ, при котором интоксикация выражена не так сильно. У больных возникает ринит, фарингит, ларингит, появляются признаки диспепсического синдрома и поражения нервной системы. На фоне интоксикации возникает жажда, сухость во рту, уменьшение количества мочи. Течение инфекции доброкачественное. Выздоровление полное, наступает самостоятельно.
Лихорадка Форт-Брэгг острая лихорадка, сопровождающаяся появлением на коже различных высыпаний: розеол, петехий, экзантемы. Полиморфные кожные высыпания появляются с первых дней болезни и спустя несколько дней самостоятельно и бесследно исчезают.
Осложнениями легионеллезной инфекции являются: токсический шок, отек и абсцедирование легких, эмпиема плевры, инфаркт легкого, ТЭЛА, полиорганная недостаточность с поражением сердца, легких, почек и геморрагическими симптомами. Указанные осложнения развиваются на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, у лиц с иммунодефицитом, в том числе на фоне иммунодепрессивной терапии глюкокортикостероидами или цитостатиками.
Диагностика
Диагностика легионеллеза заключается в изучении клинических и анамнестических данных, эпидемиологической обстановки, результатов обследования больного.
Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо выяснить:
- Эпиданамнез — инфицирование возможно при приеме душа или во время кондиционирования воздуха,
- Сезонность — легионеллез обычно возникает в летние и осенние месяцы,
- Наличие у больного отягощенного преморбидного фона,
- Полиорганность поражений — легких, почек, органов пищеварения, ЦНС,
- Эффективность применения ряда антибиотиков.
Во время осмотра и физикального обследования больного необходимо обратить внимание на быстро прогрессирующее утяжеление самочувствия, нарастание одышки, наличие сухого кашля. Больные сначала глубоко дышат, а потом начинают щадить грудную клетку. Это признак начинающегося плеврита. Аускультативными признаками легионеллеза являются хрипы и двусторонняя крепитация. Но эти признаки неспецифичны, поэтому физикальную диагностику следует дополнять инструментальными и лабораторными методами исследования.
Лабораторная диагностика легионеллеза включает:
- Общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови — неспецифические методы исследования, указывающие на имеющееся в организме воспаление.
- Цитологическое исследование аспирата из нижних дыхательных путей.
- Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, смывов с бронхов. Материал от больного засевают на селективную среду агар Мюллера — Хинтона, обогащенный солями.
- Серология — выявление антигена в реакции агглютинации или иммунофлуоресценции.
- Иммуноферментный анализ проводится с целью обнаружения в моче растворимых антигенов.
- Полицепная реакция исследование материала из нижних отделов респираторного тракта в острый период патологии с целью выделения антигена возбудителя.
К дополнительным инструментальным методам исследования относят рентгенографию легких. На рентгенограмме очаговые инфильтраты в легких и признаки плеврита. Крупный очаговый тени имеют тенденцию к слиянию. В более редких случаях обнаруживаются плевральные наложения фибрина в зоне воспаления.
Бронхоскопия позволяет получить промывные воды бронхов для исследования и дифференцировать данную патологию с другими респираторными недугами.
Лечение
Лечение «болезни легионеров» проводится только в стационаре. Это связано с тяжелым течением болезни и развитием возможных осложнений. Несвоевременная госпитализация больного может привести к летальному исходу.
Терапия легионеллеза — этиотропная. Больным назначают курс антибиотикотерапии. Легионеллы высокочувствительны к макролидам «Эритромицин», «Азитромицин», «Кларитромицин», «Рокситромицин». Препараты применяют перорально, а в тяжелых случаях переходят к внутривенному капельному введению. Монотерапию дополняют препаратами из группы фторхинолонов «Пефлоксацином», «Ципрофлоксацином», «Моксифлоксацином». Изредка может применяться «Рифампицин» и «Доксициклин».
Симптоматическое и патогенетическое лечение:
Больным проводят дезинтоксикационную терапию «Реополиглюкин», «Трентал», «Курантил», «Лазикс», «Допамин», «Эуфиллин», «Никотиновая кислота».- Коррекция дыхательной недостаточности — бронходилататоры: «Сальбутамол», «Атровент», муколитические и отхаркивающие средства: «АЦЦ», «Амбробене», «Лазолван», оксигенотерапия.
- Коррекция водно-электролитных нарушений — введение растворов глюкозы, хлорида натрия, плазмозаменителей.
- Лечение дисфункции внутренних органов — симптоматическая терапия, назначаемая индивидуально каждому больному.
- В случае развития тяжелых осложнений в схему лечения включают глюкокортикостероиды «Преднизолон», «Гидрокортизон».
Тяжелая форма пневмонии требует проведения реанимационных мероприятий: оксигенации, а при необходимости ИВЛ. Оксигенотерапия направлена на устранение артериальной гипоксемии. При полном отсутствии дыхания или при его медикаментозном подавлении применяется искусственная вентиляция. Заданные частота и глубина дыхания обеспечивают полноценную вентиляцию легких.
Профилактика
Специфическая профилактика легионеллеза отсутствует. Чтобы предупредить развитие патологии, необходимо регулярно контролировать санитарное состояние вентиляционных систем и кондиционеров, а при необходимости проводить их чистку.
Термическая дезинфекция — это прогревание воды при температуре 80 °С, а химическая — использование хлорсодержащих дезинфицирующих средств. Самый простой и дешевый способ — поддерживать температуру холодной воды ниже 25 °C, а горячей — выше 51°C.
Медно-серебряная ионизация, ультрафиолетовое излучение и хлорирование воды — современные и эффективные способы обеззараживания, позволяющие уничтожить бактерии и слизь, в которой они содержатся.
Профилактические мероприятия в очаге не проводятся, изоляция больных не требуется, карантин не вводится. Главное вовремя обнаружить водный резервуар возбудителя, выяснить пути образования водного аэрозоля и провести дезинфекцию.