ВИЧ и туберкулез – пандемия ХХI века

Глобальная проблема мирового здравоохраненияГлобальная проблема мирового здравоохранения

Комбинация ВИЧ /СПИДа и туберкулезной инфекции носит определение «Ко-инфекция» это активный легочный или внелегочный туберкулез, развивающийся у лиц с иммунодефицитом.

Её диагностируют в таких случаях:

  • заболевания туберкулезом пациента с ВИЧ-инфекцией,
  • выявление ВИЧ-инфекции у больного туберкулезом,
  • выявление обоих заболеваний одновременно у пациента при прохождении профилактического или диагностического обследования.

Знает каждый врач: ВИЧ и туберкулез – тяжелейшая коморбидная патология, требующая своевременного выявления и комплексного лечения. Одно заболевание ухудшает течение и прогноз другого.

Распространение ВИЧ-инфекции влечет за собой увеличения показателя заболеваемости туберкулезом. Туберкулезная инфекция в свою очередь, является главной причиной летальных исходов у больных СПИДом. Фото и видео в этой статье помогут понять, насколько актуальна эта проблема и как с ней бороться.

Влияние ВИЧ-инфекции на течение туберкулезного процесса

Вирус иммунодефицита повышает вероятность активации скрытого туберкулезного процесса. Риск поражения туберкулезом пациентов без иммунодефицита составляет 5-10% за всю жизнь, тогда как ВИЧ-положительных лиц около 10% в год.

Рецидив туберкулеза и развитие его первичных форм чаще происходит ВИЧ-инфицированных. Такие пациенты более восприимчивы к повторному инфицированию туберкулезом, особенно в закрытых коллективах и пенитенциарных учреждениях.

На фоне угнетения иммунитета под влиянием вируса иммунодефицита человек, микобактерии туберкулеза начинают активно делиться в тканях лимфатических узлов с развитием в них туберкулезных гранулем и казеозного некроза. Поэтому в процесс вовлекаются лимфатические узлы, микобактерия распространяется в организме лимфогенным путем.

Туберкулез при ВИЧ-инфекции обладает выраженным тропизмом к лимфатической ткани и прогрессирующим течением.

Макроскопический препарат «Казеозный некроз шейного лимфатического узла при туберкулезе»Макроскопический препарат «Казеозный некроз шейного лимфатического узла при туберкулезе»

Развитие туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов усиливает подавление иммунитета, способствуя прогрессированию других оппортунистических инфекций (кандидозный эзофагит, криптококковым менингит, пневмоцистная пневмония), которые могут приводить к летальным исходам. Поэтому, туберкулез имеет прямое влияние на уровень смертности у лиц с имммунодефицитом.

Влияние туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции

Развитие ТБ у больных СПИДом также способствует возникновению оппортунистических инфекций.

Вследствие прогрессирования иммунодефицита и при уровне СД4 клеток (Т-хелперов) меньше 50-80/мм3 снижается способность иммунной системы предотвращать рецидив туберкулеза и его диссеминацию. Легочная локализация туберкулезной инфекции является основной формой у взрослых, её проявления зависят от уровня иммунодефицита.

Клиническая картина туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции ничем не отличается от проявлений у пациентов без иммунодефицита. На ранней стадии ВИЧ-инфекции (при уровне CD4 клеток ≥ 350/мм3) в основном встречается ТБ с бактериовыделением и типичными изменениями легочной ткани, видимыми на рентгенограмме.

В поздней (уровень CD4 клеток ≤ 200/мм3) преобладает туберкулез без бактериовыделения. В случае терминальной стадии иммунодефицита увеличивается количество внелегочных форм, в том числе милиарного.

Клиническое течение ко-инфекции

Особенности клиники туберкулезного процесса у пациентов с иммунодефицитом

Особое внимание следует обратить на пациентов:

  • с дыхательной и интоксикационной симптоматикой, длящейся ≥ 2 недель,
  • контактных с бактериовыделителями в быту,
  • с наличием дополнительных факторов риска (инъекционные наркоманы, лица, злоупотребляющие спиртными напитками, пребывание в пенитенциарных учреждениях).

Симптомокомплексы, при наличии которых необходимо обследование на туберкулез:

Дыхательные симптомы Интоксикационные симптомы, длящиеся более 2 недель
Сухой или продуктивный кашель ≥ 14 дней Повышение температуры≥37.5оС
Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании Исхудание, ухудшение аппетита, ночное потоотделение
Кровохарканье, легочное кровотечение Слабость, вялость, сонливость

У лиц с иммунодефицитом туберкулез легких нужно отличать от другой патологии органов дыхания, потому что множество заболеваний может сопровождаться похожими клиническими проявлениями и изменениями на рентгене. Диагностировать туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции проще: в этот период можно выявить бактериовыделение, позже встречается туберкулез легких без бактериовыделения и его внелегочные формы (в том числе милиарный), который сложнее обнаружить.

Особенности течения туберкулезного процесса на различных стадиях ВИЧ-инфекции

Позднее диагностирование туберкулеза у больных с иммунодефицитом связано с его нетипичным течением и клиническими особенностями.

Стадия иммунодефицита Особенности туберкулезного процесса
I II стадия Типичное течение легочного ТБ: инфильтративно-очаговая, фиброзно-кавернозная форма в верхних долях в верхних долях с бактериовыделением.

Туберкулезная каверна верхней доли справаТуберкулезная каверна верхней доли справа

III стадия Нетипичное течение легочного ТБ: очаги поражения в нижних отделах, отсутствие фиброзно-кавернозной формы, без бактериовыделения. Определяются МБТ в пораженных органах.

Внелегочные формы ТБ.

Нижнедолевая инфильтрация слеваНижнедолевая инфильтрация слева

IV стадия Туберкулез носит септический характер: при посеве крови выявляются МБТ (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит)

Милиарный туберкулез (картина «звездного неба»)Милиарный туберкулез (картина «звездного неба»)

Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции сходно с клиникой у лиц без иммунодефицита. На поздних стадиях у 50-60% больных туберкулез имеет внелегочную локализацию (туберкулез костей, мочеполовой системы, кожи) и возникает чаще тогда, когда количество Т-хелперов ≤ 200кл/мм3. Септические формы развиваются при уровне СD4 клеток ≤ 100кл/мм3.

По частоте распространения клинических форм туберкулез не отличается у ВИЧ-отрицательных и положительных лиц. У пациентов с иммунодефицитом туберкулез диагностируют, когда он переходит в инфильтративную, фиброзно-кавернозную и септические формы.

В первую очередь, это обусловлено пробелами в диагностике недостаточным охватом этой группы флюорографическим обследованием.

ДиаграммаДиаграмма

Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:

  • сильное исхудание,
  • стабильное повышение температуры тела (≥1 месяца),
  • ночное потоотделение,
  • слабость, астения, сонливость,
  • длительный кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (≥3 недель),
  • кровохарканье,

Кровохарканье – грозный симптом туберкулеза, свидетельствующий о распаде легочной ткани.Кровохарканье – грозный симптом туберкулеза, свидетельствующий о распаде легочной ткани.

  • боль в грудной клетке, затруднение дыхания,
  • диарея
  • снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови
  • возможно увеличение печени и селезенки
  • у 30% пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия.

При лимфаденопатии увеличиваются передние шейные, подмышечные, внутригрудные, реже паховые лимфоузлы. Они плотные по консистенции, бугристые, спаяны с прилежащими тканями. У пациентов без иммунодефицита лимфоузлы не увеличиваются (исключение – туберкулез лимфатических узлов).

Увеличение шейных лимфатических узлов при ВИЧ-инфекцииУвеличение шейных лимфатических узлов при ВИЧ-инфекции

Особенности течения ВИЧ-инфекции при туберкулезе

Кандидозный стоматитКандидозный стоматит

У лиц без иммунодефицита в связи с сохраненной реактивностью организма чаще встречаются легочные симптомы деструкция легочной ткани, поражения бронхиального дерева, вследствие чего появляется кашель и кровохарканье. Истощение и повышение температуры являются типичными симптомами для ВИЧ-положительных.

Характерные признаки развития туберкулеза в терминальной стадии ВИЧ-инфекции:

  1. Длительная стойкое повышение температуры до 39-40°С на фоне активной противотуберкулезной терапии,
  2. Выраженное исхудание (почти на 10 кг в течение 2-3 месяцев),
  3. Жидкая, светлая, объемом до 400 мл пенистая мокроты, легко откашливающаяся,
  4. Ускоренное СОЭ (&gt, 45 мм / ч), лейкоцитоз до 20 Г/ л,
  5. Рентгенологически в легких на фоне локализации туберкулезного процесса в верхней части обнаруживают рассеянные инфильтраты, преимущественно в средне-нижних долях. Процесс в легких быстро прогрессирует на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии несмотря на отсутствие резистентности к препаратам,
  6. Наличие кандидоза ротовой полости,
  7. Неинформативность туберкулиновых проб,
  8. Пневмоцистная пневмония (80-85%).

Течение СПИДа в виде микст-инфекции (сочетание с пневмоцистной пневмонией или цитомегаловирусной инфекцией) влияет на рентгенологическую картину. В таком случае определяются распространенные изменения с признаками увеличения прикорневых околотрахеальных, средостенных лимфоузлов.

При подозрении на внелегочной процесс лучше всего провести компьютерную томографию. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно развитие туберкулезного менингита, особенно бурно протекающего у молодых людей (18-24 года).

Первым симптомом менингита является интенсивная головная больПервым симптомом менингита является интенсивная головная боль

Локализация легочного процесса у ВИЧ-инфицированных больных как типичная, так и средне- и нижнедолевая локализация туберкулезных инфильтратов в отличие от больных без иммунодефицита, у которых локализация процесса всегда верхнедолевая. Нижнедолевая локализация туберкулезного инфильтрата у ВИЧ-инфицированных может быть причиной низкого уровня выявления туберкулеза и гипердиагностики внегоспитальной пневмонии.

Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-больных и нетипичная локализация процесса в легких могут быть причиной позднего выявления и лечения. Пациентов с иммунодефицитом с длительно протекающими симптомами интоксикации следует немедленно обследовать на предмет туберкулеза.

Диагностика

Все пациенты с ВИЧ-инфекцией или туберкулезом должны пройти обследование на предмет ко-инфекции. Особое внимание следует обратить на пациентов с наличием респираторных и интоксикационных симптомов

Обследования при подозрении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции

  • Обязательные:
  1. сбор жалоб и анамнеза,
  2. трехразовый анализ мокроты (или другой биологической среды) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену,
  3. обзорная рентгенография органов грудной клетки,
  4. трехразовый анализ мокроты или другой биологической среды методом посева.
  • Дополнительные:
  1. компьютерная томография органов грудной клетки,
  2. фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и бактериологического исследования,
  3. биопсия легких и увеличенных лимфоузлов,
  4. фиброскопические исследования при подозрении поражения конкретных органов и систем (гастроскопия, лапароскопия и др.),
  5. туберкулинодиагностика (проба Манту),
  6. молекулярно-генетический анализ (метод полимеразной цепной реакции),
  7. пробная противотуберкулезная терапия.

Особенности пробы Манту в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции:

I II Типичная реакция. При первичном инфицировании или активном туберкулезном процессе проба положительная или гиперэргическая. При отсутствии инфицирования – проба отрицательная. Положительная пробаПоложительная проба

Гиперэргическая реакция на туберкулинГиперэргическая реакция на туберкулин

III IV Реакция атипичная. У большинства пациентов (70%) проба отрицательная, несмотря на наличие инфицирования и заболевания. У меньшей части (30%) реакция на туберкулин положительная.

Диагностика ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом

  • сбор жалоб и анамнеза заболевания,
  • обследование периферических лимфоузлов,
  • развернутый клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы,
  • определение уровня CD4 клеток и соотношения CD4/ CD8,
  • вирусологическое исследование крови,
  • определение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке крови (значение АЛТ в 3 раза выше нормальных значений будет влиять на выбор препаратов для лечения ко-инфекции).

Дополнительные обследования: определение антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.

Окраска материала по Цилю-Нильсену. Красным цветом обозначены микобактерии.Окраска материала по Цилю-Нильсену. Красным цветом обозначены микобактерии. Так выглядят колонии микобактерии при посеве на твердую питательную среду.Так выглядят колонии микобактерии при посеве на твердую питательную среду.

Выявление внелегочного туберкулеза проводят по следующей схеме:

  • биопсия увеличенных периферических лимфоузлов с микроскопическим исследованием и посевом материала на наличие бактерии Коха,
  • биопсия плевры с посевом жидкости на наличие МБТ у пациентов с экссудативным плевритом,
  • компьютерная томография органов грудной и брюшной полости у лиц с длительной лихорадкой неясного генеза,
  • пятикратный посев мочи на наличие МБТ в случае стойких патологических изменений в моче и положительного ответа на антибиотики широкого спектра действия,
  • посев спинномозговой жидкости на наличие МБТ. Следует помнить, что течение туберкулезного менингита может сочетаться с криптококковым.

Лечение

Основные принципы лечения ко-инфекции:

  • лечение от активного туберкулеза с эпидемиологической точки зрения важнее, чем лечение ВИЧ-инфекции, поэтому терапию ко-инфекции начинают с назначения противотуберкулезных препаратов
  • лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции проводят по таким же схемам, как и у пациентов без иммунодефицита,
  • если пациент уже получает АРТ, ее продолжают, а при необходимости проводят коррекцию лечение с учетом её совместимости с противотуберкулезными препаратами,
  • после завершения основного курса антимикобактериальной терапии (АМБТ) профилактическое лечение не применяют,
  • профилактическое лечение бисептолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии.

Лечение туберкулеза на фоне иммунодефицита

Основная терапия – это длительное непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами в полной суточной дозе в 1 прием. Стандартный курс проводят с использованием 4-5 противотуберкулезных препаратов I ряда – изониазид (Н), рифампицин (R) ,стрептомицин (S) , пиразинамид (Z) , этамбутол (E).

Он включает интенсивный этап (2 месяца, чтобы предотвратить появление мульти- и полирезистентных штаммов МБТ) и поддерживающий этап , который длится 4 месяца. Ни в коем случае нельзя пропускать ежедневный прием препарата.

Антимикобактериальная терапия назначается только врачом.Антимикобактериальная терапия назначается только врачом.

Противотуберкулезная терапия при ВИЧ-инфекции должна подбираться с учетом медикаментозной устойчивости микобактерий. В случае резистентности нужно назначить не менее 2 основных препаратов, активных в отношении возбудителя, и резервные ципрофлоксацин (750 мг 2 р/сутки) или офлоксацин (400 мг 2 р/сутки).

Стандартные схемы лечения больных туберкулезом легочной локализации:

Тип туберкулеза Интенсивный этап Поддерживающий этап
Впервые выявленный 2HRZE 4 HR
Рецидив 2HRZE 4 HR

Примечания: туберкулез костно-суставной системы лечится 9 месяцев, мочеполовой системы – 10 месяцев, а туберкулезный менингит – 12 месяцев.

Побочные реакции на антимикобактериальные препараты

Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у ВИЧ-положительных лиц развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных. Риск медикаментозной непереносимости растет с усилением иммуносупрессии, на фоне приема алкоголя и нерационального питания. Большинство побочных реакций возникает первые 2 месяца лечения.

Побочные действия противотуберкулезных препаратов 1-й линии и методы их коррекции:

Препарат Побочные реакции Методы коррекции
Изониазид Нейротоксическое действие – головные боли, головокружения, парестезии, периферическая нейропатия.

Гепатотоксическое действие, аллергические реакции.

Прием витамина В6 в дозе 20-40 мг/сутки, гепатопротекторная терапия.
Рифампицин Редко: диспептические явления, токсическое воздействие на печень, острая почечная недостаточность, боли в мышцах и суставах, нарушение кроветворения. Гепатопротекторная терапия.

При развитии острой почечной недостаточности – полная отмена.

Этамбутол Часто: снижение остроты зрения,головная боль, головокружение, диспептические расстройства, повышение вязкости мокроты, онемение и покалывание в кончиках пальцев. Назначение витаминов группы В, отхаркивающих препаратов, протеолитических ферментов. При отсутствии эффекта – отмена препарата.
Пиразинамид Часто: диспептические явления (тошнота, рвота), покраснение кожных покровов.

Редко: гепатит, суставные боли, аллергические реакции.

Назначение антигистаминных препаратов, гепатопротекторов.

Уменьшение дозы препарата. При отсутствии эффекта – полная отмена.

Стрептомицин Часто: шум в ушах, ухудшение слуха.

Редко: токсическое влияние на почки, головокружение, шаткая походка, повышение АД

Витаминотерапия (В1 и В6, пантотеновая кислота), препараты кальция, АТФ. При отсутствии эффекта – отмена препарата.

Правильное питание поможет снизить вероятность возникновения побочных эффектовПравильное питание поможет снизить вероятность возникновения побочных эффектов

Лечение ВИЧ-инфекции на фоне туберкулеза

На данный момент нет лекарств, способных вылечить СПИД, есть только средства, способные замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь. Для этого применяется антиретровирусная терапия (АРТ).

Цель лечения заключается в максимальном удлинении жизни и улучшении её качества. Антиретровирусная терапия (АРТ) подразумевает применение комбинации трех антиретровирусных препаратов (АРВ-препаратов).

Это позволяет максимально подавить размножение ВИЧ, уменьшить подавление иммунной системы. АРТ играет весомую роль, потому что смертность у пациентов, не принимающих противовирусные препараты, была выше.

Если уровень CD4 – лимфоцитов&gt,200/мм3, то назначение антиретровирусной терапии следует отложить до завершения курса лечения туберкулеза. У пациентов с внелегочным туберкулезом и/или уровнем CD4 клеток &lt, 200/мм3 АРТ следует проводить параллельно с приемом противотуберкулезных препаратов.

В терминальной стадии СПИДа традиционная антимикобактериальная терапия является неэффективной прогноз остается неблагоприятным, поскольку больные умирают от различных инфекционных осложнений СПИДа (чаще пневмоцистной пневмонии).

Во время лечения следует придерживаться инструкций врача. Ни в коем случае нельзя самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препаратов. В случае ухудшения самочувствия немедленно сообщите об этом врачу!

Медикаментозное взаимодействие

Рифампицин является наиболее активным препаратом для лечения туберкулеза, поэтому он имеет ряд побочных эффектов, касающихся взаимодействия с другими лекарственными средствами, в частности, препаратами АРТ.

Некоторые препараты АРТ противопоказан к совместному применению с рифампицином (ритонавир). Также при комбинированной терапии уменьшается концентрация некоторых антиретровирусных препаратов в крови (индинавир, лопинавир, саквинавир). Это следует учитывать для увеличения дозы вышеуказанных препаратов, чтобы достичь желаемого эффекта. Не рекомендуется назначать АРТ во время интенсивного этапа противотуберкулезного лечения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
InfoMed News
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: